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便秘是临床常见的疾病，随着人们生活方式的改变，饮食结构的变化，以及我国人口老龄化的加快，发病率逐步增高，严重影响着人们的生活质量，一些高龄患者甚至因为排便困难诱发心脑血管疾病。我的导师安阿玥教授通旧学，融新知，在诊治便秘方面积累了丰富的经验，临床效果显著。中医院肛肠科冯大勇
一、诊断方面：强调辨病辩证相结合审因论治
安老师常说：“便秘是常见的临床疾病，但很多时候他是由多种疾病引起的一组临床症状，隐藏于其后的病因往往相当复杂，尤其是对于病程相对较短患者，更应仔细诊治，不可大意。”祖国医学在治疗便秘方面积累了丰富的经验，我们应当认真学习继承，但这绝不意味着我们排斥现代的诊疗方法，中医学是我们祖先在不断临床实践中发展起来的，他在发展过程中不断汲取当时天文、地理、哲学等各方面的知识为己所用，他从不是一个封闭的体系，在现代科学快速发展的今天，中医学亦应与时俱进。我们应当本着“遵经典，融新知，古为今用，洋为中用”的原则，学习运用中医。便秘的病因诊断主要应从以下方面着手
肠道自身病变：肿瘤、肠扭转、肠套叠、炎症、缺血性肠炎；直肠肛管出口梗阻，肛管直肠狭窄、直肠内套叠、直肠前凸等。
肠道外病变：中枢神经病变、脊髓损伤、腹腔其他脏器占位性病变、内分泌代谢性疾病如甲状腺功能减退、低钾血症、高钙血症、糖尿病等。
诊断方法：除病史、临床症状和局部体征外，结合现代医学诊疗方法是十分必要的，肠道自身疾病主要应结合消化道内镜检查，消化道造影检查、排粪造影检查等方法确诊。肠道外原因可采用腹部CT或核磁检查，相关生化、内分泌激素测定等。
检查结果如提示便秘是有由他疾病引起，治疗就应以治疗原发病为主。在明确无其他器质性病因的基础上，我们可以采用祖国医学，辨证施治，这时我们应当遵循中医的诊疗方法和原则，不要为西医理论所干扰。
二、病因病机分析、辨证分型
《济生方·秘结论治》“大肠者，传导之官，变化出焉。五脏之气贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后精液流通，肠胃益润，传送如经矣。摄养乘理，三焦气涩，运掉不行，于是乎结于胃肠之间，遂成五秘之患。”，不难看出：大便通畅主要依赖于以下方面：首先五脏六腑功能协调，阴阳平衡；其次津液生成输布正常；第三，三焦气机条畅。安老师认为，便秘的发生部位虽在大肠，表现为腑气不通，排便困难，但却与肺、脾、肝、肾四脏密切相关，很多便秘患者都有服用泻药的病史，有的甚至长期依赖通便药，这些药物多含有大黄、番泻叶等苦寒败坏胃气之品，常服久服必损伤脾胃，脾居中焦，主生气血，行津液，可使清阳升，浊阴降，心肺有所养，肝肾有所藏，腑气得通；肺居上焦，为诸脏华盖，主气机之宣发肃降，与大肠相表里，肺失宣降自然会影响肠道的功能，唐容川在《医经精义·脏腑之官》道：“大肠之所以传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”；肝主疏泄，一身气血条畅有赖于此，且肝经循行部位走前后二阴，肝经气血条畅自然对排便有益，唐容川在《血证论·脏腑病机论》：“木之性主于疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免。”；肾居下焦，一身阴阳之根本，主封藏摄纳，司二便，肾阳充则大肠腑气可得鼓动气化，肾阴足，肠道得津液濡润，有增水行舟之意；很多便秘患者多病程长，安老师认为久病多虚，久病多瘀，立益气养血祛瘀通便之法，使肠道气血条畅而有所养，传导之功自复。
三、辩证分型：
1、肺失宣降，大肠津亏
症见大便干结难下，可见咳嗽、痰多，舌质暗、苔白厚干而少津、脉细滑或细弦。
立法：宣肺和血，润肠通便
方药：杏仁15克牛膝15克桔梗12克桃仁15克当归20克
玉竹10克火麻仁15克生地15克生甘草9克
方解：该证型以肠道津亏燥结，肺失宣降为主要矛盾，方中以杏仁、桔梗宣降肺气，以玉竹、火麻仁、生地黄增液生津，濡润肠道，由于肺朝百脉助心行血，肺失清肃，必然影响到血液的正常运行致脉络失和，方中以桃仁活血化瘀、当归养血活血，一补一活谓之和，且二药兼具润肠通便之效，牛膝引药下行，以甘草和诸药。综观全方，以通降为为主，通降中寓升提，以滋阴养血为主，养血中寓活血，相反相成，动静结合。
2、肝肾阴虚，津亏肠燥
症见大便干燥，排便无力，舌红少苔、少津，甚可见裂纹，脉细弱或弦细。
立法：滋补肝肾，润肠通便
方药：南沙参15克麦冬15克生地20克石斛12克火麻仁15克当归12克
枸杞子15克肉苁蓉15克川楝子9克生黄芪40克川芎10克木香9克
生甘草9克
方解：该证型以肝肾亏虚阴液不足为本，津亏肠燥腑气不通为标，方中以沙参、麦冬、石斛、生地黄滋阴润燥，枸杞、当归、肉苁蓉滋补肝肾养血润燥，生黄芪、甘草益气健脾，木香醒脾运脾，一则补后天以养先天，其次脾气健运，可防滋阴药助湿生痰；川楝子、川芎疏肝解郁，当归、枸杞养肝之体，川楝子、川芎助肝之用。
3、肝郁脾虚肠燥津亏
症见便秘、脘闷、腹胀、纳呆，胁肋胀痛，舌质暗苔腻少津，脉弦细或弦滑等。
立法：疏肝健脾，润肠通便
方药：当归20克赤芍20克白芍20克柴胡9克炒白术9克干姜9克
火麻仁15克何首乌10克生地20克玉竹10克炙甘草9克
方解：该证型以肝气郁结、肝郁脾虚为主。肝为刚脏，体阴用阳，方中以当归、白芍、制首乌养肝柔肝，柴胡疏肝解郁；白术、炙甘草、干姜益气健脾，温运中阳，使清阳升浊阴降，水谷津微得以布化。生地、玉竹、火麻仁生津润燥，取增水行舟之意。方中白芍与甘草同用，酸甘化阴；甘草与干姜同用，辛甘养阳，全方疏肝行气无刚燥之弊，滋阴润肠无助湿之虞。
4、气虚血瘀脉络痹阻
立法：益气养血，祛瘀通便
症见排便困难，神疲乏力，舌质暗有瘀斑，舌下脉络瘀曲，脉细涩无力。
方药：生黄芪30-60克赤芍10克川芎12克当归10克火麻仁10克桃仁15克
红花9克地龙9克何首乌15克生地15克炙甘草9克
方解：便秘病程日久，久病入络，方中重用黄芪，一则益气活血，其次黄芪补脾益气，其性主升，使清阳升浊阴降；桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙活血通络，何首乌、生地、火麻仁补肝肾，润肠通便，生地黄、赤芍药性偏凉，可兼制黄芪、川芎等辛燥之性，本方以补阳还五汤化裁而来，以补气为主，化瘀为辅，令气旺血行，肠道气血条畅而有所养，传导之功自复。
三、处方用药特点浅析
1、补而不滞，滋而不腻
例如滋补肝肾润肠通便，方中应用南沙参、麦冬、生地、石斛等甘寒养阴之品，同时在方中加用当归、川芎、木香辛润养血活血、行气化湿，性质偏温、偏于行散的药物，既有利于宣散津液发挥其濡润作用，又可防止滋阴药助湿生痰。安老师常说：“见阴虚只知一味滋阴，通常难以取效，这主要是因为滋阴药通常药性滋腻，要发挥滋养作用，必须得到宣散敷布，这时在大队的滋阴药中加入一些行气、化湿、温阳等药性偏温的药物更有助于取得更好的滋阴效果。单纯滋阴好比‘一潭死水’，只有通过阳光的蒸腾化为雨露，方可润泽万物。”
2、阴阳相配，相反相成
例如宣肺和血润肠通便一法，方中应用杏仁、牛膝等有助于肺气肃降、引药下行的药物同时，加用桔梗，于通降中寓升提，看似矛盾，但仔细思考，桔梗药性偏走上焦，可使清阳升，心肺有所养，有益于肺脏肃降之功，且桔梗具有化痰之效，有助于肺脏恢复清肃之性。再如滋补肝肾润肠通便一法，方中南沙参、麦冬、生地、石斛等药药性偏于甘寒而主静，辅以木香、川楝子、川芎、当归等药性偏温偏于行散的药物，阴阳相配，静中寓动。
3、药简力专，主次有秩
安老师处方多控制在10味药左右，针对疾病的主要矛盾的药物用量较大，例如益气养血祛瘀通便一法，黄芪用量50克，甚至更多，而其他活血药控制在10克左右，这样既可益气行血化瘀，同时防止化瘀之品伤血伤气。
四、典型病例
陈某，女73岁，年6月出诊，患者排便困难6年余，4-5日一次，排便时间一般在15分钟以上，且有排便不尽感，服用过排毒养颜胶囊、麻仁丸、肠润茶、果导片等多种药物，均慢慢失效，结肠镜：提示肠粘膜轻度黑变病，余未见异常。肛门内指诊：直肠粘膜裹指感明显，直肠镜下可见直肠黏膜松弛，前侧明显。患者形体偏瘦，大便稍干，神疲乏力，排便后尤甚，睡眠差，舌质暗苔薄而少津，脉沉细无力。安老师认为患者病程长，服用过多种通便药物，排毒养颜胶囊、麻仁丸均含有大黄，肠润茶含有番泻叶，均属于刺激性通便药物，药性偏于苦寒，果导片服用后在肠道内分解为可溶性钠盐，刺激肠道神经丛，加快肠道蠕动，另外可抑制肠道肠道水分吸收，产生容积型泻下作用，总体而言亦属于刺激性泻药。同时肛门直肠局部检查：提示直肠粘膜松弛，存在出口梗阻因素。所以患者治疗既应重视整体调节，亦应解决直肠黏膜松弛的问题。患者病程长，久病及肾，病久入络，结合其症状、舌脉情况，辩证属肝肾阴虚，气虚血瘀；立法：滋补肝肾，益气活血。处方：玄参15克生地20克肉苁蓉15克麦冬12克玉竹15克柏子仁15克当归尾15克桃仁10克黄芪30克枸杞子15克枳壳10克7剂水煎服。直肠粘膜松弛问题应用芍倍注射液直肠粘膜下注射，芍倍注射液具有明显的收敛化瘀作用，可促进松弛直肠黏膜回缩，解决其出口梗阻问题。二诊：经口服药物局部注射芍倍注射液治疗后，患者排便时间缩短至5分钟左右，7日内排便两次，排便不尽感基本消失，大便稍干，舌质暗少津，神疲乏力好转。原方加火麻仁20克，患者舌质较暗，每剂加用炮甲珠3克研粉冲服，张锡纯谓其：“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，通达官窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”。一周后复诊，大便1-2日一次，排便不尽感消失。嘱患者继服七剂，后改服水丸3周，以资巩固。
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