引用本文：姜军，陈启仪，冯啸波，等．金陵术治疗顽固性便秘例疗效分析．中华外科杂志，，54（1）：13-20．
金陵术治疗顽固性便秘例疗效分析
姜军陈启仪冯啸波倪玲刘建磊黄裕史益凡黎介寿李宁
顽固性便秘是临床常见病，在亚太地区其发生率约为8.75%，在西方国家约为27%［1-3］。随着老龄化、饮食结构和生活习惯的改变，人群中便秘的发生率逐年升高。顽固性便秘造成的生理和心理伤害，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命［4-6］。此病目前尚无统一的术式，已有术式或适应证狭窄，或远期效果欠佳，并发症发生率高［7-8］。我院从年开始创新使用“金陵术”，截至年12月已经完成例，现通过对术后患者生活质量、排便满意度、肛门和直肠的解剖结构、排便功能及全身情况的长期随访和围手术期并发症的观察，来评价其安全性和有效性。
资料与方法
一、一般资料
纳入标准：（1）患者均符合RomanⅢ便秘诊断标准；（2）便秘类型为混合型便秘，同时存在慢传输型便秘和出口梗阻性排便障碍；（3）病史6年、Wexner便秘评分15分，严重影响生活质量的重度便秘；（4）经内科、中医中药、生物反馈及骶神经刺激治疗无效果；（5）检查证实存在结肠和盆底结构或功能病理变化；（6）继发性巨结肠和反复粪石性结肠梗阻。
排除标准：（1）有精神疾病史（包括中-重度抑郁症）；（2）全身性疾病如糖尿病、甲状腺功能减退等；（3）消化道肿瘤和炎性肠病等消化道器质性病变；（4）有直肠低位吻合手术史。
前瞻性收集年1月至年12月收入我院的顽固性便秘患者的临床资料，共例，其中56例因精神疾病史，68例因低位吻合，72例因全身性疾病，23例因全消化道功能障碍，28例因其他原因被排除，最终例患者接受金陵术，纳入本研究。本组患者中，男性例，女性例，年龄为7～79岁，平均（45±15）岁。患者便秘病程为72～个月，平均（±）个月。本组例患者中，例既往曾行盆底或腹腔手术例次，其中部分结肠切除57例次、回肠造口20例次、结肠造口47例次、肠粘连松解28例次、结肠切开取粪石59例次、阑尾切除43例次、胆囊切除52例次、上消化道手术16例次、痔切除手术例次、妇科手术76例次、直肠局部手术（直肠前突修补、经肛门部分直肠切除、直肠固定术等）72例次、骶神经刺激3例次。
医院伦理委员会讨论通过，并取得患者的知情同意（NLK）。
二、研究方法
（一）手术操作步骤（图1）
全身麻醉后，如行腹腔镜，先摆“大”字位，腹腔镜结束后摆截石位，如开腹手术则直接行截石位。消毒铺无菌巾单。手术切除范围为升结肠至直肠，升结肠保留10～12cm（视回结肠血管升结肠支的血供及吻合口张力情况）、直肠保留8～9cm（腹膜返折以上4～5cm），同时行阑尾切除术。直肠后壁经骶前间隙分离至尾骨尖水平，侧韧带切开至腹膜返折，使直肠完全向上拉直，前壁不做游离，直肠残端以60mm直线切割闭合器切断关闭。保留的升结肠残端或前壁内置入25mm管状吻合器底针座，经肛门置入25mm管状吻合器，在齿状线上1.5～2.0cm水平行升结肠直肠后壁端-侧或侧侧吻合。将mm或60mm直线切割闭合器的两臂经肛门同时置入直肠残端和升结肠内，腹部手术者直视下证实直肠后壁全长与升结肠前壁贴合良好，直肠残端不存在盲襻后，行直肠后壁和升结肠前壁大口径侧侧吻合［4,9-10］。
（二）术后并发症评估
通过建立顽固性便秘患者数字化登记平台系统，前瞻性录入患者基本信息及术后随访资料。记录患者手术情况、术后住院天数、术后并发症［包括手术部位感染、吻合口出血（出血量ml）、吻合口瘘、尿潴留、性功能障碍、便秘复发、小肠梗阻、吻合口狭窄］和病死率等。
（三）长期随访
1．胃肠道功能：针对顽固性便秘患者外科治疗最终目的为改善患者不适症状、提高生活质量，采用以下4项指标评估手术效果：（1）胃肠生活质量评分［11］：分值范围为0～分，分值越低，症状越重；（2）Wexner评分［12］：分值范围为0～30分，分值越低，排便困难症状越轻；（3）排便满意度：包括非常满意、满意、一般和不满意［10］；（4）腹泻频率：记录患者各随访点2周内平均排便频次及形状，腹泻定义为糊状或水样便，排便频次3次/d。术后1个月和3个月门诊随访，6个月和12个月电话或门诊随访。
2．机体组成、营养状况和内稳态：术前及术后1、3、6和12个月采用移动式多频生物电阻抗分析仪InBodyS20（韩国BiospaceCo公司）测体重、去脂体重、脂肪量、蛋白质含量、无机盐量、细胞内液、细胞外液、机体总水分、体重指数和机体细胞量。使用全自动生化分析仪（美国BeckmanCoulter公司；型号：AU）测血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白和血清钾、钠、氯、磷、镁、钙含量的变化。
3．排粪造影：术前1周及术后3、6和12个月行排粪造影检查。检查前1～2h清洁灌肠2次。检查时用75%硫酸钡混悬液～ml行常规钡剂灌肠后。嘱患者左侧位坐于特制坐便器上，用数字胃肠机在电视透视下观察，使双股骨重叠，与身体呈大于90°角，以显示耻骨联合。摄取静息、提肛、力排时充盈像及黏膜像。检查完成后由同一组影像科医师测量各指标并出具诊断报告。测量指标包括直肠前突深度、肛上距、肛直角、直肠内套叠深度。观察包括直肠前突（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）、直肠黏膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、内脏下垂、盆底痉挛、耻骨直肠肌综合征等［13-15］。
4．肛门测压：术前及术后1、3、6和12个月由同一组医师采用高分辨率直肠肛管检测系统（HRM-AR）检测肛管功能指标，包括肛管静息压、肛管括约肌长度、肛管最大收缩压和收缩持续时间；模拟排便时直肠肛管协调运动功能指标包括肛管松弛压、肛管松弛率、直肠排便压、直肠肛管压力梯度；直肠肛管神经反射指标包括直肠肛管抑制反射阳性率；直肠感觉功能指标包括直肠初始感觉阈值、直肠初始排便阈值和直肠最大耐受量的变化。
三、统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用平均值±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、手术结果
开腹手术例（包括中转开腹），腹腔镜辅助手术例，达芬奇机器人辅助手术44例（图2）。平均手术时间为（±36）min。术后平均住院时间为（11±4）d。手术部位感染78例（4.36%）。60例（5.45%）发生吻合口出血，其中4例经肛门内镜下止血，其余均保守治疗24～48h停止。96例（6%）发生吻合口瘘，其中11例需腹腔内冲洗引流和回肠造口手术，1例患者因严重腹腔内感染死亡，其余均行双套管负压吸引治愈。76例（6.91%）患者发生尿潴留，行膀胱穿刺引流2～4周后均能恢复排尿功能。7例(0.64%)男性患者发生性功能障碍，经药物治疗改善。5例(0.45%)患者术后出现非吻合口狭窄导致的便秘复发。97例（8.82%）患者出现术后肠梗阻，21例需行肠粘连松解手术治疗痊愈，其中1例小肠系膜间束带形成内疝切除小肠约cm，术后行肠康复治疗痊愈。造影检查示44例（4%）患者术后发生吻合口狭窄，其中29例需在腰麻下行吻合口扩大术。本组共有3例患者死亡，1例死于吻合口瘘导致的严重腹腔感染，2例死于术后早期难治性金黄色葡萄球菌肠炎。本组共例发生并发症，总并发症发生率为25.54%。
二、随访结果
1．胃肠道功能（表1，图3）：术后第1、3、6、12个月随访率分别为96.73%（/）、94.36%（/）、93.00%（/）、92.55%（/）。第1、3、6、12个月排便满意率分别为62.50%（/）、72.45%（/）、93.16%（/）、94.70%（/）。询问患者已知术后疗效是否仍愿意选择本术式的调查结果显示，在术后第1、3、6、12个月分别有83.93%（/）、85.07%（/）、94.82%（/）、95.78%（/）的患者仍愿意再次选择本术式。术后第1个月，患者GIQLI低于手术前（54±12比45±6），但第3个月后高于术前且持续增高。术后第1个月，Wexner评分明显低于术前（21±7比12±4，P0.05)，且持续降低。术后第1、3、6、12个月腹泻发生率分别为48.78%（/）、39.31%（/）、9.58%（98/）、4.13%（42/），但随着时间推移，排便次数逐渐减少，术后1个月减少为3～5次/d，经口服蒙脱石粉、复方低分诺脂或洛哌丁胺等止泻剂均能得到控制，且对全身症状及内稳态无明显影响。
2．机体组成、营养状况和内稳态（表2）：机体组成分析结果显示，除无机盐量术后无明显变化外，体重、去脂体重、脂肪量、蛋白质含量、细胞内液、细胞外液、机体总水分、体重指数和机体细胞量在术后第1个月均明显低于术前（P=0.～0.）。术后第3个月仍不同程度地低于术前。术后第6个月均恢复至正常水平，其中体重在术后第12个月明显高于术前（P=0.）。营养状况分析结果显示，血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白在术后第1个月显著低于手术前（P=0.～0.）。前白蛋白在术后第3个月仍低于术前，但此后逐渐升高，在第12个月明显高于术前水平（P=0.）。血清白蛋白、转铁蛋白在术后第3个月恢复至术前水平。电解质分析结果显示，金陵术对血液中钾、钠、氯、磷、镁、钙无明显影响（P=0.～0.）。在术前有34例患者存在电解质异常，在术后第1、3、6和12个月分别有77、34、16、9例患者出现电解质紊乱。
3．排粪造影检查的随访结果（表3,4）：术前所有患者均存在不同程度检查异常，其中直肠前突例，黏膜脱垂例，黏膜内套叠例，内脏下垂例，会阴下垂例，盆底痉挛例，耻骨直肠肌综合征98例，其他5例。术后第3、6和12个月排粪造影检查结果未见异常的分别为、和例，比例高于手术前（P=0.～0.）。术后除耻骨直肠肌综合征和其他两项外，直肠前突、黏膜脱垂、黏膜内套叠、内脏下垂、会阴下垂和盆底痉挛均显著低于手术前（P=0.～0.）。术后直肠前突程度、直肠内套叠程度和会阴下降程度均明显低于手术前（P=0.～0.）。手术对静息相肛直角、力排相肛直角和力排时肛直角开大角度无明显影响（P=0.～0.）。
4．肛门测压检查的随访结果（表5）：术后患者肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管松弛率和直肠肛管抑制反射阳性率明显降低，但在术后第3个月恢复至术前水平，其中肛管松弛率和直肠肛管抑制反射阳性率在术后第12个月高于手术前。肛管松弛压在术后逐渐下降，术后第12个月低于术前。金陵术对肛管括约肌长度和收缩持续时间、直肠排便压、直肠肛管压力梯度均无明显影响；术后直肠初始感觉阈值低于术前，虽然直肠初始排便阈值在术后第12个月恢复至术前水平，但在术后第1、3和6个月低于术前，直肠最大耐受量术后第6个月后恢复至术前水平，但术后第1和3个月明显低于术前水平。
讨论
当药物治疗及生物反馈、骶神经刺激等治疗无效时，手术成为治疗顽固性便秘、改善患者生活质量的最终选择。20世纪初，国外开始应用结肠切除治疗顽固性便秘。对于慢传输型便秘，结肠次全或全切除已成为治疗的主要术式。对于出口梗阻性排便障碍，经肛直肠前突修补、直肠悬吊、直肠固定、直肠盆底抬高、耻骨直肠肌切开术等传统盆底手术因远期疗效不确切，短期内即有很高的复发率，现基本弃用；吻合器经肛直肠切除术具有创伤小、操作简单、并发症少等优点，近期疗效较满意，但其仅纠正直肠黏膜脱垂和内套叠，手术适应证有限，且远期疗效受到质疑［4,16-17］。我们在临床观察发现，结肠慢传输和出口梗阻两类病理变化可互为因果，恶性循环。慢传输型便秘患者粪便干结，长期排粪时间延长可导致耻骨直肠肌综合征、直肠黏膜脱垂、直肠黏膜内套叠、直肠前突、肛门痉挛和痔等；而出口梗阻型患者长期粪便潴留于结肠及刺激性泻药的应用则可导致结肠特别是乙状结肠代偿性冗长和结肠动力损害。故病程长的重度便秘多为混合型便秘，混合型便秘行外科治疗时，需同时纠正这两类病理生理变化［4］。
金陵术应用联合手术方式解决了顽固性便秘的两类病理改变。结肠次全切除解决了结肠慢传输的病因。保留回盲瓣和部分升结肠有利于避免术后出现顽固性腹泻和反流性回肠炎；Duhamel术用于先天性巨结肠这一特殊类型的出口梗阻型病变，其创伤小、有效性和安全性也早已确定。新型吻合器可即时完成Duhamel术，避免了库克钳长时间经肛门留置直肠内的痛苦。盆底升结肠、直肠低位合改变了直肠周围紊乱的解剖结构。回结肠系膜的张力使直肠和会阴得到有效固定，直肠内套叠的黏膜得以拉直同时保留了直肠前壁排粪感受器，改善了感觉神经及运动神经都存在不同程度障碍的直肠功能，低位吻合消除了耻骨直肠肌对排粪的影响，可同时解决出口梗阻型便秘的多种解剖病理变化。大口径吻合避免了吻合狭窄。升结肠、直肠形成贮袋可代偿结肠贮留粪便的功能［4,10］。
功能性疾病手术治疗的最终目的是缓解症状和提高患者的生活质量，患者满意度是治疗有效的核心指标。但期望值、心理健康状况等主观因素对满意度影响较大，因此，需结合客观指标来完善手术治疗有效性的评估。本研究采用Wexner便秘评分系统评估患者便秘的严重程度［16］，但手术纠正便秘后，Wexner便秘评分并不能准确地反映患者的生活质量和满意度［4］。因此，我们同时采用GIQLI胃肠生活质量评分系统来评估患者生活质量。接受金陵术的患者文化程度普遍较高，患者的依从性较好。在本研究中，术后第1、3、6和12个月随访率分别达96.73%、94.36%、93.00%和92.55%。1年的随访结果显示，应用金陵术治疗顽固性混合型便秘患者的Wexner便秘评分和胃肠生活质量指标均明显改善，术后12个月患者排便满意率高达94.70%。患者排便满意度及功能性指标均优于其他手术治疗顽固性便秘的文献报道［7,18-19］。
出口梗阻型便秘是由直肠、肛门或盆底的解剖或功能异常所致，包括直肠本身的解剖结构异常、盆底解剖结构紊乱、直肠感觉功能损害和直肠运动功能障碍等。解剖结构异常导致盆底功能紊乱，而功能紊乱又将加重解剖结构异常，进而加重出口梗阻症状。金陵术通过升结肠与直肠后壁低位的大口径侧侧吻合，改变了直肠周围紊乱的解剖结构，使直肠和会阴得到有效固定，同时回结肠血管及系膜的上拉力，将拉直直肠内松弛脱垂和套叠的黏膜，改善了直肠前突和会阴下降。排粪造影1年随访结果证实，金陵术能明显纠正盆底解剖结构的异常，有效改善出口梗阻症状。同时我们进行了肛门和直肠功能的随访，结果显示金陵术后早期虽然存在肛管括约肌功能减退，括约肌松弛障碍，但在后期这些功能逐渐恢复至正常术前水平，部分指标甚至优于术前；肛管括约肌舒张功能，腹部、盆底及肛门括约肌的协调运动功能，直肠肛管神经反射和直肠感觉等功能逐渐改善。这些结果表明，金陵术在纠正出口梗阻的同时，亦改善肛管和直肠的排便功能。
虽然金陵术可明显纠正直肠盆底解剖结构异常、改善排便功能和提高排便满意度，但作为一项新的治疗手段，首先需要考虑并发症的问题。结肠次全切除术后早期可出现高达48.78%的腹泻发生率，但随着时间推移，排便次数逐渐减少，腹泻症状经口服蒙脱石粉、复方低分诺脂或洛哌丁胺等止泻剂均能得到控制，且对全身症状及内稳态无明显影响，术后3个月排便次数基本控制在2～3次/d。由于手术应激、腹泻、胃肠生活质量的下降，在术后第1个月，患者营养指标和机体组成均降低，但随后逐渐上升至术前水平，其中体重和前清蛋白明显高于手术前。顽固性便秘患者常常伴有营养不良，金陵术在改善胃肠道症状后，部分营养指标亦有改善。我们观察了围手术期手术部位感染、吻合口出血、吻合口瘘、尿潴留、性功能障碍、便秘复发、小肠梗阻以及吻合口狭窄等并发症的发生率，总体并发症发生例，发生率为25.54%。1例小肠系膜间束带形成内疝，切除小肠约cm，术后经肠康复治疗痊愈；3例死亡（1例死于吻合口瘘导致严重腹腔感染，2例死于术后早期难治性金黄色葡萄球菌肠炎），其余经治疗后痊愈。
总之，我们通过本组例的实践，证实金陵术具有较低的并发症发生率，能有效改善顽固性便秘患者盆底解剖结构和功能的紊乱，改善排便功能和胃肠生活质量，具有较高的随访率和满意率：金陵术是治疗顽固性便秘的安全、有效的术式。随着术者手术技巧、手术器械、加速康复外科理念及围手术期处理的不断更新和进步，该术式的安全性和有效性亦不断提高。尽管如此，由于金陵术创伤较大、技术性要求较高，一旦治疗失败，再纠正治疗困难；因此，应周详地检查与判断、严格选择适应证并掌握良好的外科技术和围手术期并发症处理能力后方可选择施行。由于本研究无对照组，金陵术与其他手术的优劣还需多中心的随机对照研究。
（参考文献略）
题图viaAllisonTrentelman
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