一、概述
1、我国对北京、天津和西安等地区60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘的发病率高达15%-20%。而北京地区对18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性的发病率是男性的4倍以上，精神因素是发病的高危因子之一。
2、慢性便秘对病人的经济负担影响大，据统计，美国每年有近10亿美元的医疗费用是花费在对便秘的治疗上。有近50%的慢性便秘患者长期吃药，其中相当多的病人治疗不规范，增加了医疗费用，浪费了医疗资源。
二、慢性便秘的规范诊断
1、定义
便秘是一种可见于多种疾病的症状群。
◆大便量太少、太硬，排出困难。
◆排便困难合并一些特殊综合征：
长期用力排便，直肠坠胀感，排便不完全或依靠手法帮助排便。
◆在不用通便剂情况下，1周自发性排空粪便少于2—3次。
2、流行病学
◆结果表明：便秘与性别、职业、膳食结构、饮水量、家族史、文化程度、健康状态等均有显著关系（P0.05），与吸烟、饮酒、生育无关。
◆有研究表明导致便秘的危险因素有：①年老者；②女性；③经济收入低者；④低纤维膳食者；⑤改变正常饮食习惯者。
3、病因
①消化道器质性疾病：肿瘤、炎症、狭窄
②内分泌或代谢性疾病：糖尿病、硬皮病、甲状腺/甲状旁腺疾病、妊娠
③神经系统疾病：多发性硬化、中风、脊髓损伤
④药物因素：铝钙抗酸剂、铁剂、阿片类镇痛剂、抗抑郁剂、抗帕金森病药、钙通道阻滞剂、可乐定、利尿剂、抗组胺药、滥用泻药。
⑤胃肠/结肠动力性疾病：结肠无力、假性肠梗阻、肠易激综合征。
⑥肛门直肠动力疾病：出口梗阻性便秘，先天性巨结肠。
4、发现机制
①结肠神经肌肉病变：结肠慢运输型便秘的结肠神经纤维较正常人显著减少。
②女性激素水平变化：原发性便秘绝大多数发生于育龄妇女，研究发现该类患者女性激素水平明显降低。
③神经肽变化：研究表明原发性便秘者的肠壁血管活性肠肽含量较正常显著增高，可能与结肠运动功能降障碍有关。
④分娩损伤：经产妇、胎儿过大、产程延长、应用产钳等因素均可造成支配盆底横纹肌的阴部神经损伤，造成便秘。
⑤炎症刺激：
◆慢性炎症刺激→耻骨直肠肌及肛管外括约肌痉挛，排便时肌肉不能有效舒张，各肌肉间的舒缩活动不协调形成自相矛盾收缩→直肠压力增高，排便困难。
◆长期发展造成神经损害，肌肉肥厚，加重排便困难，发生严重便秘。
⑥心理因素：
◆相当数量原发性便秘患者有心理障碍，
自觉症状远较实际病变严重。
◆心理障碍与原发性便秘因果关系难以确定，
但其手术效果差，故应用手术疗法应持慎
重态度。
5、尽管便秘病人多数为功能性疾病，但还是首先要排除器质性病变导致的便秘，对于功能性便秘的诊断应包括分度、分型。
①慢性便秘分度
◆根据便秘有关症状轻重及对生活影响的程度分为:轻、中、重3度。
◆轻度：症状较轻，不影响生活，整体调整治疗即可，无需用药；
◆重度或难治性便秘：便秘症状持续，严重影响生活甚至工作，需用药通便排便，不能停药或药物治疗无效者；
◆中度：介于轻、重之间。
②便秘的分型
便秘的类型，根据导致便秘的肠道及肛门直肠功能和动力特点分3型。
6、辅助检查
◆确立便秘后结合详尽病史，综合健康状况、心理状态、饮食结构等，并应确定是否存在器质性病变导致的便秘，特别对年龄40岁以上便秘者和报警症状者如：贫血、便血、大便◆潜血阳性、消瘦、腹块、明显腹痛、有肿瘤家族史等，应进行相关的必要的实验室检查。
常规大便潜血试验和肛门指诊是简易可行的排除肛、直肠器质性病变的第一手资料。
◆对疑有全身性疾患导致便秘患者如甲状腺疾患、糖尿病、系统性疾患等，应进行有关生化方面检查，为排除肿瘤、炎症等肠道病变，可行肠镜、结肠钡剂造影；重度顽固性便秘疑有假性肠梗阻者可行腹部平片。
◆结肠运输试验:
用不透X线标志物20个(1×10mm或2×2mm)，随标准餐顿服，于每24h拍腹部平片1张，直至标志物排出80%以上止，(最多不超过5张片)。正常者72h内排出80%的标志物。
◆排粪造影:
是当患者取坐位或蹲位排空造影剂时用X线观察下段肠道的一种检查方法。
◆肛门、直肠测压法：可评估排便生理功能或排便不协调，特别是肛门-直肠抑制反射存在与否对诊断先天性巨结肠很有意义，通过直肠气囊注气试验和球囊逼出试验可反映直肠敏感性和排便功能，对诊断OOC价值大。
7、三级诊断
◆一级诊断：轻度便秘患者根据病史，分析其诱因，无报警症状，年龄40岁者，肛门指诊无异常，粪潜血阴性，可不必行内镜检查；
◆二级诊断：中等程度以上便秘，病情重，有报警症状或粪便潜血阳性者，应进一步检查包括影像学、实验室检查，以明确引起便秘的器质性病因；
◆三级诊断：重度或顽固性便秘，虽然无明确器质性疾病，常规治疗无效者，注意是否存在精神心理等疾患。
三、慢性便秘的规范治疗
1、一般治疗
慢性便秘需要综合治疗以恢复排便生理。应加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯如增加膳食纤维含量，年Anti等认为，便秘患者每日至少需要摄人25g纤维素和1.5-2L水。增加饮水量以及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。
2、药物治疗
①轻泻药
在药物治疗中最常使用的是泻药。
◆容积性泻剂：适用于因摄食植物纤维不足所致的慢性便秘而患者又不能耐受进食过多富含植物纤维的食物。有经加工的自然纤维（如糠、麸），另有化学合成的纤维素（如葡昔聚糖、甲基纤维素等）。
目前关于容积性泻药的临床研究质量普遍较低，因此尚无关于容积性泻药临床疗效的确切证据，美国胃肠病学会建议等级:B级，一般不推荐。
◆润滑性泻剂：剂如石蜡油和开塞露等短时疗效理想，长期使用可能导致脂溶性维生素吸收障碍。
◆刺激性泻剂:如番泻叶和酚酞等。
起效迅速，主要通过刺激肠道肌肉和神经，促进排便，长期应用此类泻药可引起水样泻、腹痛、水电解质紊乱、变态反应和肝毒性反应;还会损害肠壁神经，甚至导致结肠黑变病。
◆渗透性泻剂：如盐类轻泻剂、乳果糖和聚乙二醇等。
近年来，聚乙二醇越来越受到青睐，它是一种长链高分子聚合物，因肠道内缺乏降解聚乙二醇的酶，故在肠道不被分解，相对分子量超过则不被肠道吸收。
Corazziari等研究表明,便秘患者长期使用(6个月以上)低剂量等渗聚乙二醇平衡液，不仅疗效稳定、耐受性好及不影响脂溶性维生素的吸收，且能避免如恶心、呕吐、腹痛和腹胀等副反应发生。目前，聚乙二醇商品名福松，作为一种高效安全的新一代缓泻剂已广泛用于临床便秘治疗。
◆其他：Amitiza。用于治疗原因不明的成年人慢性便秘。
综合目前的临床证据以及药物的特点和副作用等方面考虑，容积性泻剂、润滑性泻药和刺激性泻剂可用于间歇性便秘的治疗，而渗透性泻剂更适合于慢性便秘的长期治疗。
②肠道促动力剂
经一般治疗及轻泻剂治疗后症状无明显缓解的便秘患者，尤其是慢传输型者，可加用肠道促动力剂联合治疗。
◆多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮
◆5-HT4受体激动剂：西沙比利、莫沙比利、马来酸替加色罗（泽马可）。
③微生态制剂：整肠生、培菲康、丽珠肠乐等
④生物反馈治疗
借助声音和图像反馈刺激大脑，训练患者正确地控制肛门外括约肌的舒缩，从而阻止便秘发生的新兴生物行为治疗方法。
3、外科手术治疗
通常在经过正规保守治疗仍无效者，才考虑外科手术治疗。
①对于慢传输型便秘患者，主要采用将结肠传输减慢的肠段切除治疗。
②手术适应症：
◆有典型临床表现（自然排便减少，便意稀少，粪便干硬，并伴腹胀、腹痛，长期使用泻剂史），超过5年保守治疗不缓解。
◆结肠运输试验证实有全结肠或节段性结肠慢传输或结肠测压证实有结肠无力。
◆常规检查排除已知大肠器质性疾病。
四、慢性便秘的诊治流程
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