声明：本文摘选自《便秘外科诊治指南（）》
随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，工作压力增加，以及精神和社会因素的影响，便秘的发病率显著上升，严重影响患者的生活质量。年制定的"便秘外科诊治指南（草案）"，对规范便秘的诊断和外科治疗起到了重要的指导作用。近年来，随着便秘基础和临床研究水平的提高，对慢性便秘的认识也逐步深入。我们这次对"便秘外科诊治指南（草案）"作相应的修订。
一、便秘的概念[1,2]
便秘表现为持续排便困难、排便不尽感或排便次数减少。排便困难包括排便量少、干结、排便费时和费力、排便不尽感，甚至需要用手法帮助排便。排便次数减少指每周排便次数少于3次或长期无便意。慢性便秘的病程至少为6个月。
二、便秘的病因
正常排便需要胃肠内容物以正常的速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌肉协调活动，完成排便。以上任何一个环节障碍，均可引起便秘[2,3,4,5,6,7,8,9]。
1．结直肠外因素：
（1）胃肠运动控制中枢：长期抑制便意、精神病、抑郁症、神经性厌食、认知障碍或痴呆；脑出血、占位、外伤[3]。（2）神经传导：自主神经病变引起的传入、传出神经支配异常。
2．结直肠因素：
（1）壁内神经传导：先天性巨结肠、特发性巨结肠、巨直肠。（2）肠神经系统：慢传输型便秘、功能性排便障碍[10]。（3）终末效应器：药物：如可待因、吗啡、抗抑郁剂、抗胆碱能制剂等[11]；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲状腺功能低下或亢进、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤、尿毒症、慢性肾病等；离子通道拮抗剂、激动剂[3]。（4）肌肉组织：假性肠梗阻、肛裂、肛管或直肠狭窄、老年、内括约肌失迟缓、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚、皮肌炎等[12]。（5）间质组织：硬皮病、淀粉样变性、系统性硬化病等[13]。（6）黏膜层：炎性肠病、泻剂结肠、直肠黏膜内脱垂[6]。（7）直肠形态改变：直肠全层内脱垂、直肠前突。
3．结直肠内因素：
（1）黏膜表层：肠炎、伪膜性肠炎[14,15]。（2）腔内：膳食纤维摄入不足、环境改变、肠道菌群失调；结肠崩解的药物[16,17]。
三、便秘的检查方法和评估
1．询问病史：
详细询问有关便秘的症状及病程、饮食和排便习惯、胃肠道症状、伴随症状以及用药情况；便秘有关症状包括便次、便意、是否困难或不畅、便后有无排不尽、肛门坠胀及粪便形状；注意询问有无肿瘤的预警症状，如便血、黑便、腹痛、贫血、消瘦、发热等。
2．一般检查：
肛门直肠指诊能了解直肠有无粪便滞留及形状，肛管括约肌和耻骨直肠肌的功能状况，肛管和直肠有无狭窄和占位病变，有无直肠前突和直肠内脱垂；钡灌肠或结肠镜检查是排除结直肠器质性病变的重要检查；血常规、粪便常规、粪便隐血试验是排除结直肠器质性病变的重要而又简单的检查；必要时行激素水平和代谢方面检查。
3．特殊检查：
对于长期慢性便秘患者，可以酌情选择以下检查。需要注意的是，针对有关便秘的特殊检查，应在详细询问病史并进行各种常规检查如肛门直肠指诊、钡灌肠或结肠镜检查除外结直肠器质性病变后选用。
（1）结肠传输试验[2,18,19,20]：
常用不透X线标记物。检查前3d禁服泻剂及其他影响肠功能的药物。随标准餐顿服不透X线的20个标记物，服标记物后6、24、48、72h各拍摄腹部X线平片1张，根据结肠内标记物数量计算结肠传输时间和排出率。正常值为72h排除80%的标记物。根据结肠的分布，有助于评估是慢传输型便秘（slowtransitconstipation，STC）或出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation，OOC）。采用核素法可检测结肠各节段的传输时间，但因价格昂贵而难以普及。
（2）排粪造影：
将一定量的钡剂注入直肠内，模拟正常的生理排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构的变化[21,22]。主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病，如直肠内脱垂（直肠黏膜脱垂和直肠内套叠）、直肠前突、会阴下降、盆底肌痉挛综合征等。盆腔多重造影包括直肠、盆底、膀胱和阴道造影，有助于诊断盆底疝和直肠内套叠，了解膀胱和子宫的形态变化[23]。排粪造影是决定手术方式的可靠依据。
（3）磁共振排粪造影：
该技术多平面成像、分辨率高、无辐射[24]。能够完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等，可准确定量评价排粪速度和显示排粪过程盆底细微的形态学改变[25,26]。
（4）肛管直肠测压[27,28,29]：
该方法评估肛管和直肠的动力和感觉功能。测定指标包括直肠压力、肛管静息压、肛管最大收缩压和肛门直肠抑制反射，还可以测定直肠感觉功能和直肠顺应性。有助于评估肛管括约肌压力、直肠有无动力和感觉功能障碍；监测用力排便时肛管括约肌有无不协调收缩；评估有无先天性巨结肠症。
（5）盆底肌电图测定：
能够记录肛管括约肌的肌电图波幅和动作电位，可以判断有无肌源性病变；阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤[30]；以及模拟排便时的肛门外括约肌矛盾性收缩[31]。
（6）球囊逼出试验[32]：
能够反映肛门直肠对球囊的排除能力。50ml的球囊排出时间大于5分钟者为阳性。球囊逼出试验作为功能性便秘的初筛检查，简单易行。对于判断直肠无力有重要意义。
（7）结肠压力测定[33]：
将压力传感器放置到结肠内，在相应生理的情况下连续24~48h监测结肠压力变化，从而确定有无结肠无力。对选择外科手术方式有指导意义[34]。
（8）肛门超声内镜检查：
可了解肛门括约肌有无缺损和功能异常。为手术定位提供线索。
四、便秘的诊断
对便秘的诊断应详细询问病史，进行体格检查和便秘的特殊检查，以及排除结直肠器质性病变和药物导致的便秘，且符合罗马Ⅲ标准中功能性便秘的诊断标准；见表1。在上述基础上还要了解便秘的病因和（或）诱因、程度及便秘类型。对制定治疗方法和预测疗效至关重要。
表（1）：便秘的诊断
1、便秘的程度：
（1）轻度：症状轻，不影响生活，经一般治疗能好转，无需药物或少用药。
（2）重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。
（3）中度：介于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘（OOC）、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征（irritablebowelsyndromewithconstipation，IBS-C）。
2、便秘的类型：
根据便秘症状，便秘分为结肠慢传输型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最为常见，STC和OOC同时存在称为混合型。
（1）STC：排便次数减少，少便意，粪便坚硬，因而排便困难。肛门直肠指诊时直肠内无粪便或触及坚硬粪便，而肛管括约肌缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏OOC的证据，如排粪造影和肛肠测压正常。符合罗马Ⅲ标准中的b、f项中之1项或以上，而无c、d、e项。
（2）OOC：粪便排出障碍，可表现为排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛门直肠指诊时直肠内有粪便，力排时肛门括约肌、耻骨直肠肌可能呈矛盾性收缩或痉挛性收缩；全胃肠或结肠传输时间正常，多数标记物可潴留在直肠内；排粪造影可呈现异常；肛肠测压显示，用力排便时、肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值升高等。符合分型依据症状a、c、d、e项项中之1项或以上，而无b、f项。
（3）混合型便秘：同时具备STC和OOC便秘特点；罗马Ⅲ诊断标准中的症状可全部或交替出现。
（4）肠易激综合征的便秘型是一类和腹痛或腹胀有关的便秘，同时也可能有以上各类型的特点。
五、便秘的治疗
治疗原则：根据便秘轻、中、重程度、病因和类型，采用个体化综合治疗，恢复正常排便。（一）非手术治疗
1、运动：
增加体力活动可部分改善便秘患者的症状。
2、饮食：
便秘患者增加更多的水和食物中纤维素的摄入，是最基础治疗。不过膳食纤维对于改善轻度至中度便秘是有效的，但对于严重便秘效果不明显。
3、建立良好的排便习惯：
患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。
4、药物治疗：
首选容积性泻剂，如膳食纤维制剂，包括植物纤维素和甲基纤维素，尤其适用于孕妇、儿童及老年患者。通过口服微生态制剂，调节肠道微生态平衡，对缓解便秘和腹胀起到一定的作用。
当上述治疗无效时，可使用渗透性泻剂，增加排便次数、改变大便形状、缓解腹痛。刺激性泻药的应用，在短期内作为二线药物治疗慢性便秘；长期使用刺激性缓泻剂可造成肠道平滑肌萎缩，使肠道蠕动功能更差，并可能对肠道造成慢性损害，如结肠黑变病；比沙可啶治疗慢性便秘是有效的、可耐受的，但长期应用刺激性泻药的疗效未作评估。
通过肛门灌注甘油制剂，适合直肠粪便嵌塞。当饮食调节和应用各类缓泻剂均无效时，可考虑应用促动力药及促分泌药，如普芦卡必利、鲁比前列酮和利那洛肽。其中鲁比前列酮可以有效治疗吗啡引起的便秘。其他新药物如elobixibat和plecanatide目前正处于研究中。虽然欧洲的研究显示这些药物具有一定的疗效，但治疗便秘的最终效果还有待长期的结果和随访。我国传统医学的中药（包括中成药制剂和汤剂），能有效缓解慢性便秘的症状，但其疗效的评估尚需更多循证医学证据。
5、生物电反馈治疗：
生物反馈疗法是一种生物行为疗法，主要用于功能性排便障碍中的不协调性排便和大便失禁，也用于治疗其他类型的功能性便秘，如肛门痉挛、慢性盆底疼痛综合征、直肠肛门抑制反射消失、直肠感觉缺陷、大便失禁、STC、孤立性直肠溃疡等。
6、心理治疗：
功能性便秘与抑郁型和焦虑型心理障碍有密切关系，应强调精神心理治疗的重要性，包括健康教育、心理治疗、认知行为治疗、药物治疗等。对于伴有明显抑郁、焦虑和睡眠障碍的患者，需要选择抗焦虑抑郁药物治疗。
7、针灸、按摩推拿治疗：
均有助于改善便秘症状。有报道采用骶神经刺激可治疗经内科综合治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者。
（二）外科治疗
针对经过非手术治疗后收效不大、经便秘特殊检查显示有明显异常的患者，可考虑手术治疗。但应慎重掌握手术适应证，针对病变选择相应的手术，如有多种病变同时存在时，应手术解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的续发病变。术前需进行预测疗效，应注意有无严重的心理障碍，有无结肠以外的消化道异常。
1、慢传输型便秘（STC）的外科治疗
经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长，系统非手术保守治疗无效，严重影响日常生活工作的STC患者，建议采用外科手术治疗。STC手术方式主要有以下几种：
（1）全结肠切除回直肠吻合术：是改善排便困难最有效的术式，但术后会出现一定的并发症。
（2）结肠次全切除术：主要重建方式包括顺蠕动升结肠或盲肠直肠端端吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术，保留回盲部是为了保留回盲瓣的功能，可有效减少术后并发症，保留回盲部的长度应根据盲直肠吻合部位和方式的不同来掌握。
（3）结肠旷置术：对于老年及不能耐受大手术STC患者，国内率先采用结肠旷置术，并演变出多种不同的术式可供选择。
（4）回肠造口术：对于行结肠旷置术后出现盲袢综合征者、年大体弱的STC患者可建议采用回肠造口术。
（5）STC的微创治疗：腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快、住院时间短且具有美容效果等优点，被广泛地运用于STC的治疗。
STC手术后可能出现一些并发症，主要包括：
（1）粘连性肠梗阻：多发生在结肠（次）全切除术后。手术创面腹膜化、应用防粘连的药物与制剂及腹腔镜技术的运用等可降低肠梗阻发生率；
（2）腹泻：多在2周至3个月逐渐缓解。腹泻严重者可应用思密达或易蒙停等止泻药物治疗；
（3）腹痛、腹胀：可能与小肠蠕动过快、结肠次全切除术中保留结肠过长、结肠旷置后盲袢综合征等有关；
（4）便秘复发：主要因手术切除结肠范围不够、混合性便秘未纠正OCC等导致；
（5）手术创面淋巴漏：保持引流通畅是治疗关键，2~3周多可自行闭合，手术创面的腹膜化和应用超声刀游离可减少淋巴漏的发生。
STC手术指征：
（1）符合罗马Ⅲ诊断标准；
（2）结肠传输试验明显延长；
（3）经过2年以上的系统非手术治疗无效；
（4）排粪造影或盆腔四重造影能够明确有无合并出口梗阻型便秘；
（5）钡灌肠或结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；
（6）严重影响日常生活工作，患者强烈要求手术；
（7）无严重的精神障碍。
2、出口梗阻型便秘（OOC）的外科治疗
（1）直肠内脱垂：直肠内脱垂的手术分为经肛门手术和经腹直肠悬吊固定术。经肛门手术包括经肛吻合器直肠切除术（stapledtransanalrectalresection，STARR）、吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）、直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射术。经腹手术包括各种直肠悬吊固定手术如直肠腹侧固定术等。
手术指征：1）OOC症状明显；2）经严格的非手术治疗包括提肛锻炼、饮食调节、软化粪便、适当应用缓泻剂及生物反馈治疗等无效；3）排粪造影检查显示明显的直肠内脱垂。
（2）直肠前突：直肠前突修补术主要包括经直肠、经阴道及经会阴三种入路。经直肠入路手术包括STARR、经肛腔镜切割缝合器直肠前突修补术（Bresler术）；经阴道直肠前突修补术；经会阴直肠前突修补术，常同时进行肛提肌成形，可改善并存的肛门失禁症状。
直肠前突手术指征：（1）前突深度应3cm；（2）排粪造影显示直肠前突内有造影剂存留；（3）有明显OOC症状；（4）需要用手辅助排便。单纯的直肠前突少见，常合并有直肠内脱垂。对直肠前突合并直肠内脱垂患者，可选择STARR或经腹直肠悬吊固定术，但术前合并肛门失禁者应慎用STARR。对盆底腹膜疝常伴有直肠内脱垂患者，建议经腹直肠悬吊固定同时，抬高盆底腹膜，修复盆底疝。骶神经刺激术治疗OOC的疗效尚需进一步研究。
（3）盆底疝：往往同时伴随直肠内脱垂，处理方法同直肠内脱垂全层套叠，但重点是盆底抬高，修复盆底疝。
（4）耻骨直肠肌痉挛综合征（puborectalissyndrome，PRS）：也称为盆底肌痉挛综合征，是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛的行为障碍。它易诊断却难以治疗。建议生物反馈结合扩肛治疗为主，也可以采用肉毒素A注射法，手术应慎重。可选择的手术方法有经肛门或骶尾入路的耻骨直肠肌束切断术和闭孔内肌筋膜耻骨直肠肌融合术。手术指征：（1）排粪造影和肛肠肌电图诊断耻骨直肠肌痉挛；（2）排便困难症状严重。
3、混合型便秘的外科治疗
在手术处理STC便秘的同时，处理伴随的OOC便秘。如果伴随有痉挛性便秘，应术前进行生物反馈治疗及扩肛治疗。
值得注意的是，外科手术的治疗后，务必重视采取非手术治疗的措施，以便巩固治疗效果，防止便秘症状复发。
附：美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第12期
美国结直肠外科医师学会致力于推动结肠直肠肛门疾病和功能障碍的研究、预防和治疗，向患者提供优质医疗。临床实践指南委员会由学会富有经验的结直肠外科专家组成，成立该委员会旨在引领国际为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。指南的内容具有包容性，而不是规定性的。指南的目的是为临床决策提供有帮助的信息，而不是规定具体的治疗方法。指南旨在帮助所有执业医师、卫生工作者和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者。应认识到这些指南没有囊括所有的治疗方法，也并不排除可获得相同疗效的其他治疗方法。医生必须根据每个患者的具体情况最终决定采用适合患者的具体治疗方法。
一、问题说明便秘是一种良性疾病，会严重影响生活质量。在调查的人群中，便秘的患病率预计高达30%，尤其女性、非白种人、65岁和社会经济地位较低者患病率较高[1-6]。便秘的特征是结肠蠕动与排便过程出现功能障碍。功能性便秘的罗马Ⅲ标准认为，在≥25%的患者中出现至少下列两种症状：排便费力、块状便或硬便、排便不尽感、肛门直肠梗阻或堵塞感、需要手助排便、每周无辅助排便少于3次[7-8]。
这些标准包括3种常见的便秘亚型：结肠无力或慢传输型便秘、正常传输型便秘和盆底或排便功能障碍。但实际上，很多患者具有一种便秘亚型以上的症状和便秘为主的肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）。便秘的病因是多因素的，包括外在的因素，如饮食、药物、代谢或神经系统疾病、心理社会问题、以及上述内源性因素。便秘症状的性质和严重程度各有不同，需针对患者进行个体化的评价和治疗。便秘常由初诊医生和消化科医生进行治疗，结直肠外科医生则通常处理较复杂的病例。常需多学科的合作以达到最佳的治疗效果。
二、方法学该指南是美国结直肠外科医师学会发表的便秘治疗指南的更新版，有序检索了年6月以前的MEDLINE、PubMed和Cochrane系统回顾数据库的文献。关键词组合包括便秘、排便梗阻、慢传输、手术、直肠前突、直肠内套叠、盆底协调障碍、失弛缓、反常的耻骨直肠肌收缩、巨结肠、巨直肠以及相关文章。同时还直接检索了主要文章包含的参考文献。主要作者回顾了所有的英文文献、成人便秘的研究、系统回顾与荟萃分析。由主要作者提出推荐内容并经临床指南委员会全体审议。使用推荐等级标准、评估、发展与评价系统[10]（表1）形成最后的推荐等级，并获得临床指南委员会全体批准。
三、便秘的评价1．便秘患者应作指向性的病史和体格检查。推荐等级：基于低或很低质量证据，1C
虽然便秘是良性疾病，但彻底的病史与体格检查能帮助明确便秘的病因是不是危及生命的严重疾病。对于主诉有直肠出血、排便直径改变、血便、体质量下降、贫血或有结直肠癌家族史的患者应进行评估，排除结直肠恶性肿瘤引起的排便梗阻[11-12]。此外，仔细询问病史可发现一些行为的改变，例如饮食、脱水或行动障碍以及服用可能会导致便秘的药物[8,11]。常见引起便秘的药物包括阿片类药物、抗抑郁药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂和钙补充剂，可能需要停药或调整用药。患者可能还患有相关或未诊断的精神疾病、神经系统疾病或内分泌疾病，需对这些疾病进行治疗以缓解便秘症状[13]。
最后，症状的仔细评估有助于区分便秘亚型。排便次数少和粪便硬的病例患结肠无力的可能性较大，而有排便不尽感和排便费力的病例患盆底功能障碍的可能性大。出现腹痛症状可提示IBS。但仅有病史不足以明确诊断，因为许多患者具有1种便秘亚型以上的症状。
体格检查应包括腹部和肛门直肠。腹部一般无触痛，但会有明显的腹胀或触诊不适。外部的肛肠检查包括评价肛门松弛和闭合、排便污裤或肛门表皮脱落、痔、直肠全层或黏膜脱垂以及肛裂。直肠指检可显示与便秘相关的肛门括约肌高张力、增加收缩压较差、耻骨直肠肌反常收缩、直肠前突、肛门直肠肿块、狭窄或粪便嵌塞。特别是应进行蹲位用力努挣模仿排便动作，可以诊断直肠前突、脱垂、盆底下降或耻骨直肠肌功能障碍。肛门镜或硬质直肠镜检查可有助于诊断内痔、直肠炎或肿块，尽管不是必须的。女性患者还应评价阴道内是否有直肠前突和膀胱膨出。
2．评估便秘性质、严重程度和对生活质量影响的有效方法可用作便秘医学评价的一部分。推荐等级：根据低质量或很低质量证据弱推荐，2C
评估便秘的严重程度及其对生活质量影响的客观指标可帮助医护人员决定疗程或是否需要作更多的诊断性检查[14]。尽管罗马标准可用于确诊便秘及其亚型，但无法评估便秘的严重程度[15-18]。已研究出多种专门用于评估便秘的方法，具有各种心理测试特性。这些指标包括便秘评估量表[19]、便秘评分系统[20]、患者便秘症状调查问卷评估[21-22]、Knowles-eccersley-scott症状评分[23]、Garrigues调查问卷[24]、中国便秘调查问卷[25]和便秘严重度评价量表[26]。其他方法评估所有肠道功能，并结合肛门失禁评分或专门评价便秘的某一亚型，如排便梗阻。所有这些评估方法的目的就是要研究出用于对疾病基线症状的严重程度进行分类的简易方法，并用于评价随访期间的治疗效果。
3．便秘患者未出现警报症状、无筛查推荐或其他严重合并症，无需作血常规检查、放射学检查或内镜检查。推荐等级：根据低质量或很低质量证据强烈推荐，1C
便秘的诊断性检查应考虑可能与便秘有关的其他疾病，例如结直肠癌或内分泌疾病。血检可明确贫血、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进或糖尿病，但并非专门用于评估便秘。根据患者、麻醉或手术特异性风险分层，一些患者需要作选择性实验室检查。同样影像学检查如CT检查可显示结肠扩张或粪便潴留，但不一定显示解剖学异常或梗阻，除非患者主诉这些疑似症状[27]。如果患者符合普查指南或出现其他相关症状，例如便血、体质量下降10磅、贫血或血便，建议行结肠镜等进一步检查[28-29]。
4．肛门直肠生理学与结肠传输检查可有助于明确顽固性便秘患者潜在的病因。推荐等级：根据低质量证据强烈推荐，1C
对于那些补充纤维素和应用渗透性泻药等基础治疗无效且没有发现其他病因的患者，需作进一步检查。对于排便障碍性疾病最好作肛门直肠生理学检查进行评估，例如盆底功能障碍、盆底运动失调、失弛缓、排便梗阻或出口梗阻[30-31]。包括用肛门直肠测压测量静息压与收缩压，直肠容量感觉值的测量、直肠肛门抑制反射和球囊逼出试验。应用肌电图（electromyogram，EMG）评估耻骨直肠肌松弛。典型的表现包括内括约肌高张力、收缩压增量较差、直肠感觉迟钝、耻骨直肠肌反常收缩或反常松弛、球囊逼出试验缺失。但并非需要所有这些异常表现来诊断盆底功能障碍，任何单项检查也无法确诊[32]。有证据表明，球囊逼出试验结果不一定能诊断排便梗阻[33-34]。先天性巨结肠患者直肠肛门抑制反射表现特异性缺失[35]。如果这些表现正常，则应用不透射线标志物、闪烁扫描法或无线移动胶囊进行结肠传输试验。不透射线标志物是最常用的，方便易行且价格低廉[27-38]。
5．排粪造影、MRI排粪造影或经会阴超声排粪造影可有助于确定与排粪梗阻有关的解剖学异常。推荐等级：根据低质量证据强烈推荐，1C
如果肛门直肠生理学检查无法诊断排便功能障碍，则可应用排粪造影等其他影像学检查来确定与便秘有关的解剖学异常，如直肠前突、肠疝、直肠内套叠或脱垂[39-40]。最近一项例慢性便秘患者的回顾性调查发现，90.9%患者存在排粪造影异常[41]。排粪造影或动态膀胱阴道直肠三重造影需要使用专门的荧光检查设备，使患者暴露于电离辐射，并感到不适和尴尬。
但该检查能清晰地看到后盆解剖学缺陷和盆底功能状况。MRI排粪造影可消除辐射暴露，还可显示可能有异常的前盆器官（膀胱及阴道）。MRI的主要缺点在于费用高，患者需要采取仰卧位，无法模拟正常的排便姿势[42]。据报道，经会阴超声、经会阴超声排粪造影和3D肛门直肠/阴道超声检查均可评估盆底功能，且对盆底异常具有高度特异性和敏感性，但由于技术尚未普及和操作者缺乏经验，限制了这些技术的使用[43-44]。
四、便秘的非手术治疗1．症状性便秘的初始治疗为调节饮食，包括补充纤维素与液体。推荐等级：根据中等质量证据强烈推荐，1B
调节饮食，增加水和纤维素摄入是很重要的治疗便秘的一线方法。在进行盆底功能与结肠动力功能检查前先调节饮食[45-48]。通过增加富含纤维素食物的摄入补充膳食纤维，该温和的策略可以替代泻药和灌肠[49-53]。59%~80%慢性特发性老年便秘患者补充膳食纤维后可停用泻药，同时能增加体质量和改善身体状况[54]。对于慢性特发性便秘患者，即使是盆底出口梗阻性便秘，适当增加膳食纤维摄入可增加排便频次和粪便团块，是安全方便的可替代泻药的方法[49-56]。但80%的结肠慢传输患者和63%的具有排便障碍和出口梗阻患者增加膳食纤维摄入无效，而85%没有明显异常的便秘患者在增加膳食纤维摄入后症状会改善或消失[48]。
一项系统回顾了纳入了年后的6项随机对照试验，这6项RCT研究比较了成人慢性特发性便秘患者纤维素摄入组与安慰剂组或无治疗组的疗效，分析可溶性和不可溶性纤维素补充剂治疗慢性特发性便秘的疗效[57]。但未进行正式的荟萃分析，主要是因为不同研究之间的方法学差异。与安慰剂相比，补充可溶性纤维可改善总体症状（86.5%比47.4%）、排便费力（55.6%比28.6%）、排便疼痛、粪便质地与每周排便的平均次数（治疗后为每周排便3.8次，基线症状为每周2.9次），还可缩短排便间隔天数。
2．渗透性泻药，如聚乙二醇和乳果糖，可用于治疗慢性便秘。推荐等级：根据中等质量证据强烈推荐，1B
乳果糖和聚乙二醇是常用的渗透性泻药，治疗慢性便秘是安全有效的。一项最近的Cochrane系统回顾评价了乳果糖或聚乙二醇治疗慢性便秘和粪便嵌塞的疗效[58]。该荟萃分析纳入了10项随机对照试验，比较了乳果糖和聚乙二醇治疗慢性便秘的结果，发现表明聚乙二醇在每周排便次数、粪便形状、腹痛缓解及其他药物的需求方面要优于乳果糖。作者认为应优先使用聚乙二醇治疗慢性便秘[58]。
3．刺激性泻药的应用，如比沙可啶，在短期内作为二线药物治疗慢性便秘是合理的。推荐等级：根据中等质量证据强烈推荐，1B
只有少数严格进行的研究评估刺激性泻药治疗便秘的疗效。英国一项多中心随机、双盲、安慰剂对照研究观察了按照罗马Ⅲ标准诊断的慢性便秘患者口服比沙可啶片治疗4周的疗效与安全性[59]。将患者按2∶1的比例随机分入10mg比沙可啶组（例）或安慰剂组（例），每天服药一次，共治疗4周。患者每天使用电子日记记录有关便秘的信息。治疗期间，比沙可啶组每周完全自发排便次数自1.1±0.1次增至5.2±0.3次，安慰剂组自1.1±0.1次增加到1.9±0.3次。与基线资料相比，比沙可啶治疗组患者便秘生活质量评分以及所有分级评分较安慰剂组有明显改善并有显著差异。作者认为，口服比沙可啶治疗慢性便秘是有效的、可耐受的。但应用刺激性泻药的长期疗效未作评估[59]，还缺少其他常用药物治疗慢性便秘的数据，包括镁奶、番泻叶和其它粪便软化剂[60]。
4．当饮食调节和应用渗透性泻剂和刺激性泻剂均无效时，可考虑应用便秘新药，如芦比前列酮和利那洛肽。推荐分级：基于中等质量证据弱推荐，2B
芦比前列酮（Amitiza）是肠道2型氯离子通道激动剂，可增加肠道液体分泌，改善小肠传输与粪便通过。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准芦比前列酮用于治疗成人慢性便秘、成人慢性非癌性疼痛使用阿片类药物引起的便秘、以及18岁以上女性便秘型肠易激综合征[61]。
利那洛肽（Linzess），一种强效鸟苷酸环化酶激动剂，是一种治疗性多肽，在美国已获准用于治疗便秘型肠易激综合征和慢性特发性便秘。临床前期研究显示，利那洛肽可降低内脏的高敏感性，Ⅱ期和Ⅲ期临床试验也显示，利那洛肽可改善便秘型肠易激综合征的腹痛与便秘症状[62-63]。
新药物如elobixibat（一种回肠胆汁酸转运抑制剂，可促进自发排便和自发排便次数，用于治疗慢性便秘和便秘型IBS）[64-65]、普芦卡必利（一种高选择性的5-HT4受体激动剂，可缩短正常人和便秘患者的结肠运输时间）[66]和plecanatide（另一种强效鸟苷酸环化酶激动剂，促进肠道分泌和肠道蠕动）[67]，目前正处于研究中。虽然欧洲的研究显示这些药物具有一定的疗效，但治疗便秘的最终效果还有待长期的结果和随访，有待美国食品药品监督管理局的正式批准。
5．生物反馈是症状性盆底功能失调的一线治疗方法。推荐等级：根据中等质量证据强烈推荐，1B
生物反馈治疗可帮助便秘与排便失调的患者排便。一项前瞻性随机研究纳入了77例慢性便秘与排便失调患者（69例女性），比较了给予生物反馈治疗（测压协助肛门松弛、肌肉协调与模拟排便生物反馈训练）与假生物反馈治疗或标准治疗（饮食、锻炼与泻药）的疗效[68]。观察基线资料与治疗3个月后的结果，根据肛门直肠测压、球囊逼出试验和结肠运输试验评估生理变化，并用视觉模拟评分和前瞻性粪便日记记录症状变化与粪便特征。生物反馈治疗组患者盆底肌协调障碍更有可能得到恢复、改善排便指数、缩短球囊逼出时间。生物反馈组或标准治疗组可改善结肠传输时间，但假生物反馈治疗组无效。生物反馈治疗可增加完全自发性排便次数，减少手辅排便，并提高总的排便满意度。该研究显示生物反馈治疗可改善便秘症状和盆底肌失调患者的排便功能[68]。如果治疗前存在高便秘症状评分、高直肠感觉阈值和结肠运输时间延迟，则盆底肌失调的便秘患者生物反馈治疗效果差[69]。有无肠易激综合征并不会影响生物反馈治疗便秘的成功率[70]。
五、便秘的手术治疗1．难治性结肠慢运输型便秘患者可从经腹全结肠切除与回肠直肠吻合术中获益。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C
相对于节段性结肠切除术治疗慢运输型便秘的失败率高达%[71]，与盆底出口梗阻或功能性问题无关的难治性结肠慢运输型便秘患者行经腹全结肠切除和回肠直肠吻合术（TAC-IRA）后，临床改善率50%~%[31,71-74]。TAC-IRA术后的并发症包括吻合口瘘（1%~11%）[75]、肠梗阻（8%~33%）[74]和延迟的术后肠梗阻（24%）[72]。腹腔镜TAC-IRA也获得了较好疗效[76]。
尽管TAC-IRA可改善慢传输型便秘，但患者可能出现腹泻、腹痛、大便失禁和复发性便秘[74]。17例慢传输型便秘患者行TAC-IRA手术后的长期随访结果显示，症状包括腹痛（41%）、腹胀（65%）、需辅助排便（29%），气体或液体失禁（47%）、生活质量评分（医学结果研究简表36）低于普通人群[77]。另一项75例的长期随访结果也观察到类似表现，46%的患者有腹泻，与腹痛、腹泻与肛门失禁有关的胃肠道生活质量评分较低[78]。尽管如此，仍有90%以上的患者愿意再次行TAC-IRA手术治疗便秘[78]。
还有几种替代性手术可治疗慢传输型便秘，如开腹或腹腔镜次全结肠切除盲肠直肠侧侧吻合术和逆蠕动盲直肠吻合术。这些手术的疗效与TAC-IRA手术相比尚不清楚。次全结肠切除盲直肠吻合术更着重排便梗阻的治疗，由于保留了回盲瓣，可以减少腹泻[79-80]。多组资料显示，行开腹或腹腔镜盲肠直肠侧侧吻合术（金陵手术）的成功率高。一项例行该手术的回顾性研显示术后1个月ClevelandClinicFlorida便秘评分显著降低，并可维持到术后48个月，同时术后胃肠道生活质量评分也显著改善，患者的满意度显著提高[81]。
同样，行开放式或腹腔镜次全结肠切除和逆蠕动盲直肠吻合术具有较好的短期疗效，术后功能恢复较好，平均每天的排便次数为4.8±7.5次，有较好的满意度，78%患者称会再次接受该手术[82-86]。逆蠕动盲直肠吻合术后的生活质量与TAC-IRA手术相当[86]。一项回顾性研究对次全结肠切除逆蠕动盲直肠吻合术的手术方式（腹腔镜比开腹）作了比较，虽然功能恢复的结果相当，但腹腔镜手术并发症少[85]。次全结肠切除盲直肠吻合术与回肠乙状结肠吻合术回顾性比较研究显示，行盲直肠吻合术后便秘持续存在更常见，患者的满意度也较低（75%比93%）[87]。虽然没有长期的结果，有少数研究报道了盲肠直肠吻合术或回肠直肠吻合术等各种结肠旁路手术治疗慢运输型便秘[88-89]。
2．难治性慢运输型便秘伴盆底出口梗阻或功能障碍患者在行TAC-IRA手术前常需要治疗盆底功能障碍，要根据患症状实施个体化治疗。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C
全面的便秘检查包括排粪造影、结肠运输试验与肛门直肠生理学检查，可帮助鉴别肠易激综合征和正常传输型便秘，而这些患者不可能从手术获益，同时对慢运输型便秘、出口梗阻、功能障碍和（或）其它盆底疾病作出鉴别诊断。慢运输型便秘患者应评估是否合并有出口梗阻或功能障碍，其他治疗对这些患者有益[31,90-95]。一般来说，慢运输型便秘与盆底协调障碍患者应在行次全结肠切除术前作生物反馈治疗，因为这类患者行TAC-IRA手术治疗后的便秘复发率较高，患者满意度较低[71]。如果排粪造影显示，慢运输型便秘伴有直肠内套叠或不能排空的直肠前突或肠疝，应推荐患者先行修复出口梗阻，然后再行或同时作TAC-IRA手术[90,92]。
3．对于直肠前突引起的出口梗阻症状明显的患者，在治疗引起排便梗阻的其它合并功能性病因后，可考虑手术修复。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B
有出口梗阻症状的患者（如压迫阴道或直肠手助排便、直肠壶腹排空困难和排粪造影显示直肠前突内造影剂滞留）应用经阴道修补、经肛修补、或经会阴修补治疗直肠前突并获得了好的效果。另一个手术指征就是直肠前突病人有症状，前突大小4cm[96]。
应用合成材料或生物补片修补直肠前突，尤其是经阴道或经会阴修补，有使用补片后出现侵腐性的报道[97-98]。应用皮肤同种移植物和猪胶原基质修补直肠前突也取得了类似的效果[99-]。现在还不清楚追加补片或生物材料是否显著改善复发率和术后功能[-]，尤其是经阴道修补，尽管经会阴修补有一定的疗效[]。
经阴道修补直肠前突相对暴露好，容易暴露盆内筋膜和提肛肌，维护直肠壁的完整性，从而减少感染和瘘的并发症。最近有研究报道，利用解剖学缺损修复的方法作经阴道的直肠前突修补，横向缝合直肠阴道缺损，短期结果显示，80%以上的患者便秘症状得到改善，手辅排便或手托会阴排便减少，并且复发率低[-]。Sand等[]对应用传统非解剖学修补（例）和解剖学缺损部位修补（例）两种方法作经阴道直肠前突修补进行了回顾性研究，术后随访≥1年，发现缺损部位修补后的解剖学复发率要高于传统方法，但两种方法修补后的性交痛或肠道症状没有差异。
一项纳入多例患者的随机研究对传统的非解剖学经阴道修补与缺损部位经阴道修补（结合或不结合补片增强），经1年随访后发现，3组间在解剖学治愈率、功能失败（总体的15%）、性功能改善和性交痛方面差异无统计学意义[]。Sand等[]报道例女性患者作标准的经阴道直肠前突修补或用Polyglactin补片（一种强生薇乔可吸收补片）作加强修补，随访1年发现两组的复发率差异无统计学意义。最近Sung等[]进行一项随机对照研究，将例经阴道直肠前突修补患者随机分入猪黏膜下层补片组或不用补片组，结果发现术后1年的解剖学失败、阴道膨出或便秘症状没有差异。
从理论上讲，经肛直肠前突修补与经阴道修补相比，具有性功能障碍与排便功能障碍更少的优点，还能同时解决80%患者的其他肛肠疾病[]。对于同时患有直肠前突和大便失禁的患者，经直肠解剖修补是相对禁忌证，因为横向缝合直肠前突、前方括约肌折叠会使肛管缩短和内括约肌功能减退[-]。虽然评价标准和病例选择不同，但应用解剖学缺损修补方法与非解剖学经肛修补的效果类似，直肠排空改善、手助排便或手托会阴排便减少、50%的患者便秘得到改善。
经会阴修补作经球海绵体肌与会阴横肌的横向切口，然后沿肛门外括约肌与阴道黏膜界面分离至Douglas窝，并沿分离的长度置入补片，行提肛肌折叠，并闭合阴道黏膜。这种方法尤其适用于有症状的直肠前突伴有括约肌缺损引起的大便失禁患者，因为该方法可同时行括约肌成形术或提肛肌成形术。Ayabaca等[]观察到74%的患者（25/34）大便失禁得到改善，中位随访期48个月。至少有1个病例系列报道的应用人工合成补片行经会阴修补，手助排便或手托会阴排便减少，排粪造影显示改善[]。
一些前瞻性研究评估了不同方法的疗效。经直肠与经阴道修补直肠前突比较，两组并发症的发生率相同[]。所有病例中，54%的患者出现术后便秘，34%出现排气、液体和大便失禁，22%出现性功能障碍。最近一项小规模前瞻性研究对30例患者作经阴道修补与经直肠修补进行了比较，研究显示，手术后12个月出口梗阻症状均得到改善（93%比73%），两组病例均没有发生性交痛，经阴道修补组的复发率更低（7%比40%）[]。
4．由于并发症发生率较高，一般不推荐经肛吻合器修补治疗直肠前突与直肠内套叠。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B
有多种经肛吻合器技术修补直肠前突和直肠内套叠。早期研究显示，这些方法能改善排空功能，但只有少量研究对经肛吻合器直肠前突修补与其他传统方法进行了比较，并且长期疗效不一致[-]。有的病例系列报道还报告了术后并发症，包括疼痛、急便感、肛门失禁、便秘、直肠憩室、腹膜后气肿和出血[-]以及直肠阴道瘘[]。经肛吻合器修补术后常出现直肠痛，至少部分病例与残留吻合钉产生的炎性反应有关[]。
经肛门吻合器直肠切除术（STARR）的满意度比较高，可达64%~86%[,-]，术后并发症发生率为7%，急便感和直肠敏感性11%~25%[,,,]。一项前瞻性、多中心研究对90例STARR手术患者进行了1年随访，患者所有的便秘症状均得到改善，未加重大便失禁的症状[]。该研究未发生性交痛，17.8%的患者出现急便感，8.7%的患者出现排气失禁。一个系列研究报道了例患者长期随访的结果（中位随访期81个月），其中81%的患者很满意，所有患者经长期随访均急便感消失[]。相反，多项中期研究（中位随访时间为39~42个月）显示，随着随访时间延长症状复发率上升[]，其中包括一项研究也显示在术后18个月以后症状加重和生活质量评分持续下降[,,]。
5．症状严重的排便梗阻患者在非手术治疗失败后可考虑直肠内套叠手术修补。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C
直肠内套叠（直肠内脱垂）引起出口梗阻有多种治疗方法，包括应用不同技术的直肠固定术、Delorme手术和Ripstein手术。虽然手术修补可解决解剖学异常，如排粪造影显示的直肠溃疡[]或直肠内脱垂内套叠[]，但很多修补手术可能不会改善甚至还可能恶化患者术后的功能。而且，有近一半的患者未经手术也能达到功能的改善[]。尽管只有少数的研究，也没有对不同手术作直接的比较，故还缺少功能结果的数据。腹侧直肠固定术的病例系列报道显示出较好的疗效。
腹侧直肠固定术治疗直肠内套叠，便秘的改善率为80%~95%，新发便秘最少，复发率大约为5%[-]。40例直肠内套叠患者的病例系列报道应用腹侧补片直肠固定术，未行乙状结肠切除术（平均随访期38个月），65%的患者自我评估为"治愈"，33%的患者为"改善"，同时伴有大便失禁症状的显著改善[]。
6．对于选择性并有强烈愿望的难治性慢性便秘患者，行阑尾造口术或盲肠造口术进行结肠顺行灌洗是有效的便秘治疗策略，但并不是常用替代性策略。推荐等级：基于低质量证据的弱推荐，2C
尽管顺行结肠灌洗最常用于儿童便秘与大便失禁的治疗，也可用于治疗成人神经源性便秘（脊柱裂和脊髓病变）[-]和慢运输型便秘或排便梗阻[-]。为实施顺行灌洗治疗，最常用阑尾作为结肠灌洗通道，尽管也可行盲肠插管造口[]。顺行结肠灌肠的主要缺点是手术并发症的发生率高，23%~%的病例发生通道狭窄[,]。大多数狭窄可以修复，尽管部分狭窄需要去除通道。有证据推荐留置导管可降低狭窄的发生率[]。45例便秘患者的病例系列研究报告显示，在灌洗通道中留置导管可以避免需要手术修复的狭窄。虽然1/3的患者顺行灌洗失败，但有65%的持续灌洗的患者达到了满意的的效果[]。只能说是技术的成功，还缺少便秘改善的客观数据。Lees等[]报告37例患者，中位随访36个月，有47%患者术后灌洗通道功能正常，88%的患者至少需要作一次修复。在大多数病例系列报道中，约50%的患者在最近的随访中仍使用灌洗通道[,,-]。除技术问题以外，患者的依从性也起了关键作用，多数系列研究报道，大量通道功能良好的患者选择不再继续顺行灌洗。Hirst等[]报告了最好的功能结果，65%的患者排便感到主观改善。虽然该研究代表了一组最佳病例，但却有25%的患者失访。有限的证据认为，一些有强烈愿望的便秘患者可选择该方法，尤其对治疗神经源性便秘患者的成功率最高[,,]。
7．如果保守治疗失败，骶神经刺激是治疗慢性便秘的有效方法，并成功用于周围神经的检查和评价；但美国食品与药品管理局目前还未批准用于慢性便秘的治疗。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B
在美国以外的国家，骶神经刺激（SNM）已用于慢性便秘的治疗，包括慢运输型或出口梗阻型便秘[-]。周围神经试验性刺激的成功率为42%~%[]，而大宗的多中心病例系列研究报告系统完全植入率为73%[]。两项双盲交叉研究表明，骶神经刺激设备开启后能成功排便的患者比例和Wexner便秘评分与设备关闭相比有显著改善[-]。两项大规模的前瞻性研究也显示最长随访期的ClevelandClinic便秘评分得到改善，从18降至10[-]。Kamm等[]的研究也显示经骶神经刺激治疗后，肠道功能的可视模拟评分从基线8分提高至66分（0代表功能最差，代表功能最好）。上述研究均包括慢运输型便秘和出口功能障碍型便秘。尽管两组患者均可从治疗临床获益，但研究并未分别报告两组的有效率。Ratto等[]的一项研究报告，平均随访51个月，47%的植入患者能维持ClevelandClinic便秘评分≥50%的改善，但排便梗阻型便秘改善更好。Graf等[]的另一项研究显示，仅有11%患者便秘改善维持24个月。
最近进行的一项双盲、随机、交叉研究评价了SNM治疗慢运输型便秘的疗效。为期18个月的研究比较了SNM组与假治疗组，治疗成功定义为3周中有两周以上（≥2周）、每周有2d以上（2d）有排便并有完全排空感。研究共纳入59例患者。接受SNM治疗组与假治疗组相比，成功率的差异无统计学意义。但在植入试验性刺激期，仅有28%患者有阳性反应，无论植入试验性刺激是否成功，所有患者均纳入研究[]。
尽管现有证据认为SNM治疗慢性便秘是有效的，但大多数已发表的研究未设置对照组，未与其它治疗方法进行比较。这些研究对便秘还没有统一的定义，也没有统一的评价便秘改善的方法。还需要证据来确定试验性刺激成功的标准、试验性刺激失败的患者是否应植入永久性骶神经刺激器；还应确定用于评价永久性骶神经刺激成功的标准，并说明与其它治疗方法相比哪些患者可以从骶神经刺激治疗获益。
8．一般不建议直肠完全切除术和回肠储袋肛管吻合术（ilealpouch-analanastomosis，IPAA）。建议分级：根据低质量证据，弱建议2C
关于直肠切除术与IPAA治疗顽固性便秘的文献较少[-]。文献报道，所有患者接受现有方案治疗均失败，考虑IPAA作为最后方案，如果失败再行永久性造口术。大多数患者已接受过腹部结肠切除术与回肠直肠吻合术。虽然病例报道纳入了慢传输型便秘患者与巨直肠患者，但排除了所有先天性巨结肠患者，这些患者的肛门测压或全层直肠活检显示直肠肛门抑制反射正常。现有文献一致报道患者接受手术后，每天排粪2~8次。一项研究显示，治疗后的运动功能、社交功能和疼痛等Rand健康调查指数与术前基线指数相比实现了客观改善[]。但这些患者出现了较多并发症，0~50%的患者因便秘复发或持续性疼痛需要囊切除术[-]。现有文献并未证明在临床获益不明的情况下，IPAA会产生并发症风险。考虑该方案前，应先尝试其他方案，并充分咨询患者。
9．现有顽固性便秘治疗方案治疗失败或无法治疗的患者应考虑排便改道与回肠造口术或结肠造口术。建议分级：根据低质量证据，强烈建议1C
其他现有治疗方案失败的患者可考虑永久性造口术作为最后方案。大多数文献中使用的是回肠造口术[-]。在研究中的24例患者中，96%患者接受回肠造口术可缓解便秘[]。应综合考虑成功缓解便秘与慢性并发症风险，例如脱水、造口旁疝和造口回缩。但支持这种情况下使用分流结肠造口术的证据较少。Stabile等[]用分流乙状结肠造口术治疗了8例顽固性便秘伴慢性结肠或直肠扩张的患者。其中%（6/6）直肠乙状结肠扩张患者接受结肠造口术后的症状改善，但1例患者最终无法耐受造口，2例整个结肠扩张的患者接受结肠造口术后无获益。对于其他现有方案失败的患者，可考虑永久性造口术作为替代方案。
赞赏
