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有一句古话说得好，要想不死，肠中无屎，想要了解便秘，首先我们得知道什么是便秘，通俗一点说，便秘就是拉不出屎，每个人从小到大或多或少都会有这样难忘的经历，我记得我小时候拉不出大便的时候，坐在马桶上妈妈给我端来蜂蜜水喝，或者是开塞露，这些我都用过，效果也挺不错的，拉不出大便确实是一件让人苦恼的事情，现在来看看百度上对于便秘怎么说：“老年人便秘是指排便次数减少，同时排便困难、粪便干结。正常人每日排便1～2次或1～2日排便1次，便秘患者每周排便少于3次，并且排便费力，粪质硬结、量少。便秘是老年人常见的症状，约1/3的老年人出现便秘，严重影响老年人的生活质量。”现在关于便秘的描述，十分强调老年人这三个字，虽然每个人都可能会经历便秘，但是却是老年人的便秘发生率确实要比年轻人高上很多。主要原因有三个：1.老年人胃肠消化液分泌减少2.肠管张力及蠕动能力减弱3.直肠敏感性下降，使食物在肠内停留过久而导致水分过度吸收使大便难以排出。虽然是这么说，但是很不幸的是，由于当代青年的生活和饮食习惯问题，便秘越来越倾向于青年化，所以网络上也出现了各种关于“排便自由”的言论，甚至有人发出疑问：“当代青年为什么想好好拉一次大便也这么难？”
在讲中医治疗便秘之前呢，我想先和大家聊一聊西医现在治疗便秘的一些手段，西医治疗便秘总结起来其实就是一个字“泻”，便秘就是大便堵住了嘛，所以拉出来不就好了，所以现在西医治疗大便主要就是泻，但是泻药也有很多种：
1.容积性泻药
也叫泻盐，作用机制是不被肠壁吸收而又溶于水，所以能在肠中大量吸收水分使大便容量增加，从而起到导泻的作用
代表药物：硫酸镁（MgSO4）
讲到这里，就要提到一位大家以后经常会见到的中药：芒硝，芒硝是NaSO4·10H2O的结晶，也是中药里常用到的一味导泻的药，它泻下的作用非常的强，导泻的原理和这里说到的硫酸镁差不多，在中药学里面它的性味是咸寒的，我自己也吃过芒硝，放进嘴里的感觉就和冰块有点像，冰凉冰凉的，又有点咸，一放进嘴里口水立马就变多了起来，但是芒硝的作用不仅仅只是导泻，它还有一个作用，就是祛除顽痰，有一个方子，叫指迷茯苓丸，里面就只有四味药：茯苓，半夏，芒硝和枳实，但是它在原书中的作用是疗流痰引起的臂痛，效果很好，从它导泻的作用来看，它好像是润，但是从它能除流痰的作用来看，它又好像是燥，这就是一个中药作用的双向性的体现，在以后的学习里，你们还会碰到很多像这样具有双向调节作用的中药，所关于中药的作用，不能单单局限于药理，不是说它里面有哪些成分对应哪些靶点它就有哪些作用，如果这样去用药的话，很多病是治不好的，很多药也是不能发挥它最大的作用的。虽然他们俩都有导泻的作用，但是临床上使用还是有一定的区分，药物中毒导泻用硫酸钠，而硫酸镁导泻可能导致中枢症状引起呼吸麻痹。二者导泻作用强，但是副作用也不小，从中医的角度来说，拉肚子就会伤正，伤了脾胃之气，大便虽然通了，但是又开始容易腹泻，这样是不可以的。
2.刺激性泻药
大黄、番泻叶、果导（酚酞）
他们的作用都是对肠壁产生刺激作用从而促进肠蠕动而达到排便的目的，大家现在刚学中医，可能也听过大黄的名字，觉得什么方子里只要一有大黄，那这个方子就一定是通便的方子，其实不全是这样，大黄的作用有很多，比如活血化瘀，清热解毒，推陈致新，这些都是它的作用，大黄里面起作用的主要成分是结合性蒽醌，但是结合性蒽醌有一定的毒性，所以很多患者吃了不能耐受，会出现肚子痛的情况。现在我们都说大黄要后下，为什么要后下呢？因为大黄里面还有很多鞣质，鞣质是一种缓泻的物质，所以很多时候大黄用量不够或者是煮的时间太久反而会导致大便不通，这些都是需要注意的，有研究表明使大黄导泻作用最强的煎煮时间是在10~15分钟左右。而番泻叶里主要起泻下作用的成分就是番泻苷了，大家可能也有听说过以前的时候拉不出大便来，就弄一点番泻叶泡茶喝，喝完大便就通了，这些药的效果确实不错，但是缺点在于这些药物都会使肠道产生药物依赖性，长期使用这一类药物会造成肠道黏膜的神经损害，降低肠道肌肉的张力，从而加重便秘的症状。
3.润滑性泻药
大便软化剂，以润滑肠壁软化大便为主
代表药物：液体石蜡
这一类药物的缺点就是口感差，真的是“味同嚼蜡”，而且长期应用会引起脂溶性维生素吸收不良。有时候便秘，大家可能有听说过用肥皂水的，也属于这一类，但是也会对胃肠道有刺激，还有给小孩子用芝麻油的，也属于这一类。有人可能会问，那喝牛奶润滑可不可以呢？答案是不可以的，因为脂肪是引起胃结肠反射的主要食物，而蛋白质则不具有此类效果，所以用肥皂水用芝麻油的多而用牛奶的少
4.渗透性缓泻药
代表药物：乳果糖
作用机制：乳果糖进入人体后不能被吸收，通过细菌分解后释放有机酸在结肠内起作用，有机酸呢，一是通过降低PH从而刺激肠道蠕动，另一个就是保留水分增加粪便体积以刺激结肠蠕动，乳果糖不仅能通大便，还能帮助结肠找到其正常的排便节律，所以现在用得比较多，而缺点则是乳果糖容易在细菌的作用下发酵产生气体引起腹胀等不适感，而且糖尿病患者必须要慎用
讲完了以上四种常用的泻药，还有我们大家耳熟能详的开塞露，现在常用的开塞露的成分有两种，一种是以甘油为主，属于我们刚刚说的的润滑性泻药，另外一种就是以甘露醇和硫酸镁为主，甘露醇大家以后会在药理学中学到，是一种渗透性利尿药，这样看来就是容积性缓泻药和渗透性缓泻药的结合版。
讲完了西医治疗便秘的常用手段，现在来讲一讲中医治疗便秘的方法，中医治病，首先要辨证，所以根据导致便秘的病机不同，便秘自然也就分成了很多类型，我们先来看一看《中医内科学》关于便秘的分类，中内书首先是根据便秘的虚实，将便秘分成了虚秘和实秘，在实秘里又根据病机的不同将便秘分为了热秘（麻子仁丸）、气密（六磨汤）、冷秘（大黄附子汤）；而虚秘中也根据病机的不同分为了阴阳气血四类便秘：气虚秘（黄芪汤）、血虚秘（润肠丸）、阴虚秘（增液汤）、阳虚秘（济川煎），看见这么细致的分类，大家可能会觉得，那我把这些全都背下来记下来，等到看病的时候辨证出患者的病机再对应用方不就可以了，确实，光看教科书的话，会觉得自己什么病都能治，所以孙思邈讲：读书三年，便谓天下无病可治；治病三年，便谓天下无方可用。临床和理论是有差异的，而且在这个差异还不小，很多习惯性便秘的患者，从小开始便秘，一便秘就是二三十年，通了又秘通了又秘，就是好不了，这对患者也是一个痛苦，因为拉不出大便来，有什么好吃的也就都不敢吃，还有很多人因为便秘情绪也逐渐变得急躁起来，所以下面我们抛开一部分教科书，来简单谈谈便秘应该怎么治。
中医讲为什么会便秘？我们先回到人体脏腑里讨论一下人体内水谷精微的代谢过程，下面我画了一张图
讲到便秘，主要是从肺脾肝肾这四脏来论治，这其中任何一个环节出现了问题，都有可能导致便秘，《素问·经脉别论篇》有这样一段话：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。这段话就简明扼要地概括了以上这个过程的一部分，正常的生理过程大家应当都有所了解了，那我们来看一看这些环节如果出现了问题会怎么样，腹泻和便秘都是一种病理状态，如果是升清降浊的环节出现了问题，糟粕不下降则造成了便秘，聊到这里，我们借蚕砂这一味药来聊一聊，蚕砂可以通便，也能止泻，它也是一个具有双向作用的药物，那这些效果基于它的什么作用呢？——化浊。化浊怎么理解？这个浊是指湿浊的意思吗？如果这个浊指的是湿浊，那湿浊可能引起那些症状？脘腹胀闷、恶心吞酸、大便稀薄等，那这个大便稀薄和蚕砂能通大便的作用又不符合啊，我们经常能听到两个词，一个叫分清化浊，一个叫芳香化浊，分清化浊的意思是区分水谷精微，排除糟粕；而芳香化浊里浊的本意，则偏向于湿浊之邪，所以蚕砂的化浊，应当取分清别浊之意。简单地谈完关于化浊的理解，现在我们回到前面的思路，先通过一个案例来看一看：
一顽固性便秘女患者，便秘十余年，曾服用中药治疗无效，刻下：无明显腹胀，口干苦，纳一般，大便5~6日一次，小便可，月经无明显异常，肩胛酸痛十余年，舌淡红苔薄白，脉浮
方以小柴胡汤加羌活、木瓜、海风藤、归尾，三剂后大便出，肩胛酸痛缓解
这个案例大家看了可能会觉得疑惑，感冒能吃小柴胡，发烧能吃小柴胡，便秘也能吃小柴胡，小柴胡通大便这件事，其实张仲景已经说得很清楚了，《伤寒论》第条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解。这句话怎么理解呢？唐宗海对此总结的很到位：（小柴胡）此方乃达表和里，升清降浊之活剂。也就是说以小柴胡来调理三焦的气机，使上焦得通，津液得下，胃气因和，大便就能得下。那我们回到刚才的案例，患者有口干苦纳一般偏于少阳的症状，又有肩胛酸痛，这个肩胛酸痛怎么看呢？风湿，风湿闭表，表闭郁则水不下，表气闭郁则里气不通，所以大便拉不出来，加一些像羌活海风藤木瓜这一类祛风湿之药，既解了在表之闭郁，又通调了三焦之气，气机一通，大便自然也就通畅了。在临床上也能见到很多呼吸系统疾病伴随有胃肠问题的患者，有时候用清燥救肺汤这一类方剂，大便也能通畅，还有很多小孩子感冒发烧，用一些消食化积通大便的药，烧就退得很快。所以肺与大肠相表里，是有道理的，宣肺之法也能通便，而且很多作用于上焦肺之药都有通大便的作用，比如紫菀、桑白皮等。病机把握好，小柴胡能通大便，我们再来看一个案例：近代岭南伤寒大家易巨荪《集思医案》案：
医家吕妻，产后数月，大便难，呕不能食，微眩晕。医者用补药未效。延余诊，主以小柴胡汤，柴胡用至八钱。举座哗然，以为服此方必死。其叔知医，力主服余方，谓古人治产妇郁冒，原有是法。一服即愈。
除了易巨荪，许叔微在《伤寒九十论》中也有一例以小柴胡疗便秘的案例：
酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。医者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰:此证诚可疑。然大便结者，为虚结也。安得为阴？脉虽沉紧，为少阴证。然少阴证多矣，是自利，未有秘结。予谓此半在表、半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。
许叔微的《伤寒九十论》也值得一看，但是里面有一些方的应用确实可以加以斟酌，有几例以承气汤案的确不如以增液承气稳健。便秘的原因很多，有器质性也有功能性的，但更多是两者兼而有之的。从前面几个案例看，小柴胡汤治疗的便秘，应该是一种比较复杂的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦虑等精神心理障碍，而且用小柴胡治疗便秘，我觉得有几个关键点要抓住：
1.功能性
2.大多伴有抑郁或焦虑等精神心理障碍
3.舌上白苔
4.除了可有少阳症状以外，其他的症状并不明显
易巨荪老先生的这个案例里，直接用大剂量柴胡通便，朱良春老先生也有这个用药经验，认为柴胡能升能降：用于升提:3～10g，用于下降则20～30g，但是大剂量柴胡长期服用会有一定的肝损，而且柴胡大剂量长期使用也不符合中医理论，中医讲柴胡升发顺应肝之性，肝为将军之官，顺其性当柔，所以很多医家取柴胡升提之用都以小剂量为宜，这个在后面讲到风药的时候还会再提到。所以为了增强通便之力，我们可以考虑在小柴胡原方的基础上进行一定的加减，怎么加减呢？既然小柴胡通达三焦气机，那我们就从三焦入手，在上中下三焦均予以降气之药，上焦：紫菀桑白皮或牛蒡子，中焦白术，下焦火麻仁等，紫菀桑白皮在前面有提到，而牛蒡子，是一味疏散风热的药，但其性滑利，能通大便，故能用之。至于白术，可能在大家的印象里，白术和苍术是一对，都能健脾燥湿，既然有燥湿的作用，那不是使大便更干了吗，怎么能通大便呢？这里和大家再看一个案例，这个案例是魏龙骧的，魏老先生和第一届国医大师路志正老先生是同事，当初也被称为“京城四小名医”，魏老一例疗便秘之案也格外有名：
年6月，有北京电车公司某厂之一工人于某来诊。自称患便秘六七年矣，中西医迄未停诊，竟无寸效。七年来，汤药近千剂左右，滋阴如麦冬、沙参、玉竹、石斛、知母有之；润下如大麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁以及大黄、芒硝、番泻叶有之；补剂如党参、黄芪、太子参、淮山药、肉苁蓉、狗脊、巴戟等等药备尝之矣；丸药若牛黄解毒、牛黄上清、更衣丸、槐角丸、麻仁滋脾丸；他如开塞露，甘油栓等，直似家常便饭，且常年蜜不离口。然与便秘已结不解之缘，言下不胜其苦，颇为失望。
余诊之，心烦易汗，眠食日减，脉细，舌苔薄滑，余无他象，皆由便秘过久，脾胃功能失调所致。当投生白术三两，生地二两，升麻一钱。（生白术90，生地30，升麻3）患者虽未形诸言表，但眉宇间已形半疑半信之态，以为仅仅三味又无一味通下，默然持方而去，实则并未服药。终以便不自下，姑且试之，幸其万一。不期，四小时后，一阵肠鸣，矢气频转，大便豁然而下，为数年之所未有如此之快者。正所谓一剂知，二剂已。嗣后，又继服二十余剂，六七年之便秘，幸占勿药。患者喜出望外，称谢而去。
这里多讲一点，这个患者以前用过一个方叫更衣丸，更衣丸里有两味药，朱砂和芦荟，那为什么叫更衣丸呢？因为古时候上厕所，那个时候还没有纸，最开始也只能用竹片削薄了之后用来擦拭，可是容易破，也容易划伤人，后来也有用树叶之类的，但是不能擦得很干净，所以那个时候古人每次上完厕所之后都要换一身衣服，所以这个通大便的方子就被叫作更衣丸。白术能健脾燥湿止泻，也可以通大便，但是剂量要大，所以白术也是一味具有双向调节功能的药物。刚刚讲到用小柴胡通便的一些指征，条文里有讲到舌上白苔，大家以后读了《伤寒论》之后会发现，张仲景是很少讲舌象的，他更加注重的是脉象，条提到了一次舌上白苔，条栀子豉汤的条文提到了舌上苔，那这个舌上白苔象征的是什么呢？柯韵伯说舌上白苔是痰饮溢于上焦，用小柴胡可以将痰饮化为津液，所以才会上焦得通津液得下，柯韵伯的主要代表作是《伤寒来苏集》里面对于条文的解读的确有很多独到的地方，但是有一些也存在着以文解文的嫌疑，所以大家看书，也不要全盘吸收，要慢慢学会带着疑问去思考和辨别。痰饮溢于上焦，再反映到舌象上，就出现了白苔，大家以后学方剂学的时候，学到有一个方，叫柴胡桂枝干姜汤，方剂教科书对于这个方的解读是：小柴胡兼有水饮者，胡希恕老讲用柴桂姜要见到大便秘，里面有牡蛎可以软坚散结，但是柴桂姜能不能止泻呢，也是可以的，柴桂姜这个方大家如果有兴趣可以拿出来研究一下，挺有意思的。那这里为什么提到柴桂姜呢？因为按照柯韵伯的说法，小柴胡就是一个可以化痰饮的方了，那方剂学里为什么又说柴桂姜是小柴胡夹有痰饮呢？所以这里关于柯韵伯的解释，我带有一点疑问，说是饮停上焦，那饮停中焦脾胃呢，照样也可以出现舌上白苔，舌苔不仅可以看作脾胃之气在外的一种反映，更大来说能反映整个身体的状态。这里讲到水饮，我就多提一点，水饮是流动的，是走窜的，所以判断饮邪停留的部位并对症用药是很重要的，李克绍老先生临床也很强调这一点，赵绍琴老先生曾遇到一例水饮患者，胸腹渐臌胀，小便少，涎唾多，倚息不得卧，便予以春泽汤，不料大便水泻小便反不多，后断为肺水以苏子降气汤合葶苈大枣泻肺汤而愈。春泽汤就是五苓散加上人参，本可利水扶正育阴，那这里用春泽汤利水，小便不出来，反而出现了泄泻的症状，后来辨证为上焦肺之水而用苏子降气汤合葶苈大枣泻肺汤水肿才消，肺气壅滞不通，用苏子降气汤也可以通大便。本来我们讲，利小便则能实大便，水从膀胱走了，大肠的津液则变少了，所以大便自然变干了，从理论上分析是这个道理，所以临床上见到很多便秘的患者，如果在治疗的过程中他的小便慢慢减少了，也可以说明他的便秘在好转，大便可能慢慢要通畅了，但是临床上也有很多相反的例子，比如很多心衰的病人，大便不通，小便也多，治疗之后小便可能减少，大便却还是不通，这样的例子也很常见。《金匮要略》痉湿暍篇第三条：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。这里虽然有关节疼烦类似于表证的症状，前面也给出了太阳病的前提，但是脉是沉细的，所以可能偏向于表里皆有水饮，这种时候单利小便恐怕还不够，应该要表里的水饮同化才可以。赵学敏的《串雅全书》里就有一个方，叫分水神丹，里面就两味药，白术和车前子，就是起到利小便实大便的作用。那我们刚刚讲到利水的五苓散，利小便实大便，大家可能觉得用它来止泻好，那用五苓散通大便呢？可以吗？大家也许开始怀疑了，我们再来看一个案例:
某，女，50余岁，年4月16日初诊
自述大便困难，5-7日解便1次，服药无效有6年。询知曾服“果导”、“上清丸”、“麻仁丸”等药，常服之即通，次日又秘，治疗数年，终未痊愈。现除四肢乏力外，别无所苦，观面色淡黄，舌淡苔白滑，切得六脉均缓。遂书方如下：桂枝15g，白术20g，茯苓20g，猪苓12g，泽泻12g上方水煎服，每日1剂，连服6剂4月23日二诊：服上方1剂，大便1日解2次，连服6剂后，1日1行
这个案例是陈潮祖老先生的一个案例，那这个案例怎么解释呢？我们首先要了解五苓散的利水机制才行，或者说是了解茯苓的利水机制，岳美中老先生有一例一味茯苓饮治疗脱发的案例，怎么辨证的呢？水气上泛巅顶，头发失养，故脱落，以茯苓一味使巅顶之水气降下，又使津液输布向上，头发有了津液的濡养，所以就慢慢长出来了，所以有医家讲，茯苓的作用就是先上后下，就像水蒸气蒸发和下雨这个过程一样，我觉得倒不如将茯苓和五苓散的作用归纳为升清降浊更加直观，调节整个水液代谢的过程，所以五苓散能通大便，也就自然好解释了，那再延伸到真武汤，自然也是可以通大便的。讲到升清降浊，讲到便秘，就要提一提《伤寒论》阳明病篇的内容，阳明之为病，胃家实是也，阳明的本性是降，如果阳明不降，就要出问题，什么问题呢，最常见的就是便秘，阳明病篇里大家经常会见到燥屎这个词，这个燥屎，不能单单只当做大便把它看作是一种病理产物，而应该看作一种燥热和实邪相结聚的状态，而整个阳明病发展的过程，就是邪热从弥散状态发展到结聚状态的过程，阳明所发潮热，就代表着热已经在向内结聚了，而栀子豉汤的“面合色赤”，仍然是一种热邪弥漫的状态，还没有到可以用攻下法的程度，那阳明病发热为什么不用承气汤而要用白虎汤呢？就是因为这个时候热邪属于一种弥漫的状态，当清而不当下。到了燥热相结的程度，浊降不了，清自然就升不上去，《伤寒论》第条所讲的“目中不了了，睛不和”的症状，就是大便实而浊阴不得出下窍反上升的缘故，温病里的重症也同样会出现“目中不了了睛不和”的症状。李克绍老先生有一个案例，一个病人，每到下午就犯困，而且一直有便秘史，李老用通幽汤加减给她通大便，结果吃了之后下午不困了，晚上困了起来，李老觉得这个案没有治好，不过我觉得患者每到困的时候刚好就可以去睡觉了，应该是不错的，我自己也有这样的体会，大一大二的时候，每次吃完晚饭去图书馆，不管开始的时候有多清醒，一坐下来，到六七点的时候，眼睛就睁不开了，看书也频繁开始点头表示称赞，虽然我没有便秘的问题，但是如果我不去吃饭饿着，就一点也不困，这个和升清降浊有点关系，和饱腹后的大脑血供减少也有关。
提到便秘，就绕不开阳明病篇的内容，阳明病篇里，讲得最多的，就是三个承气汤，大承气，小承气和调胃承气，三个方在用法上的区别大家可以去琢磨琢磨，要是觉得用不清楚，那也可以学学刘完素，刘完素创立了一个三一承气汤，简单来说就是三合一，这三个方子里的药全部用进去，不所有症状都能涵盖进去了？好像是个一劳永逸的办法。可是就单单是攻下而言，也有很多讲究，还要看有没有其他的兼症才行，比如有无腹胀呕吐排气等症状，一般如果有呕吐，呕多大便不通，则可下，呕多大便通，则当慎下，不然脾胃就更虚了；至于腹胀，很多习惯性便秘的患者，有明显的津液亏损，但是没有发热的症状，好像不像一个阳明病，而且很多患者就算给他通了大便，他的肚子还是胀满的，所以行气的药在这里就是一个关键，一般的人拉大便的过程中都会伴随有排气，但是也有一些患者拉大便的时候气排不出来，气结住了，所以这个时候考虑用厚朴枳实，为什么用这两味药来行气呢？因为枳实升清而厚朴苦泄降浊，一升一降能通调气机，熊继柏老治疗气滞型便秘经常用六磨饮子，方中槟榔木香枳壳都是行气的药。不过有的患者吃了行气的药也很麻烦，我有遇见过因为工作的原因觉得吃了药老放屁不好，要求要换方的患者。而且是否排气也是判断是否可下的一个重要指征，这种气结所导致的便秘，用大黄一类攻下药的时候就要慎重了，《伤寒论》条：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。张仲景就先用小承气去试试，如果有矢气，那就果断用大承气，像这个条文，如果没有排气，则有可能是现在说的完全性（机械性）肠梗阻（痛吐胀闭），这个时候肠管已经被撑得很薄，贸然攻下很容易导致肠穿孔，所以很多胃肠外科手术之后，如果患者没有排气，进食的话就要小心一点了，我听到有人有疑问说：“那五天不大便一个星期不大便，大便都去哪里了？”当然还在肚子里。张锡纯有一个疗肠梗阻的方，叫硝菔通结汤，五斤萝卜熬成一碗水，下芒硝进去同服，欧阳老师就有这样一个案例，这也体现了行气的重要性，讲到张锡纯，又正好是讲到便秘，就要讲讲张锡纯用石膏通大便的经验，张锡纯不但屡次说石膏可以发汗，而且说“其凉而重坠之性善通大便”。按照他的经验：治大便之因热燥结而不通者，“或单用石膏细末，或少佐以赭石细末，莫不随手奏效，也就是强调石膏要通大便，不可以用水煎服，而应当用水送服。
除了气结，前面也有提到，气虚也能导致便秘，这个时候肯定是要补气的，气不够的话光用行气的药效果也不好，而便秘的患者补气，一般用黄芪而很少用党参人参一类，因为黄芪偏走而党参人参偏守，中气下陷的患者出现便秘，用下法也要慎重，补中益气汤也可以治疗气虚便秘，但是方中的当归和白术的量要稍微大一些。
除了能不能排气，有没有便意也是一个问题，伤寒里有一个方叫麻子仁丸，其所主的就是脾约证，就是脾病不能为胃行其津液，津液偏渗膀胱而导致的肠燥大便不下，这个方所见的患者往往燥盛而无热和胀的症状，很多患者没有便意，这样大便不出的患者，很多都会心烦意乱，从中医的角度来讲，就是胃之大络通于心，燥邪冲心，所以觉得烦躁。这个时候就要用润法，很多种仁类的中药都含有大量脂质，但是见到大便稀或者黏的便秘的患者，不要用五仁丸麻子仁丸这一类，湿性黏滞，越用大便越不通。
还有一种患者，大便初硬后溏，就像倒开水一样，瓶塞拔掉之后里面的水哗哗就流出来了，《伤寒论》条：阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别也。大便初硬后溏，这个硬是假象，而溏才是实象。初头硬不是说胃肠中有燥热，反而是因为胃阳虚，寒凝津液而出现的硬。后溏才真正是胃肠虚寒的反映，这种患者当以温阳建中为主。前面讲到了燥邪所导致的便秘，积粪在里，势必伤阴，很多顽固性便秘的病人，多少都有一些肝肾阴虚的表现，肝肾阴虚，进而导致肝阳上亢，肝的疏泄功能出了问题，气不往下走，这个时候辨证用羚角钩藤一类平肝熄风导气血下行反而比用增液汤大队滋阴效果要好。而肝的疏泄功能出了问题，它除了上亢，还能下迫，肝风下迫，很多患者就会出现腹痛且欲大便的症状，若肝风下迫夹热，那这个势头就更急。但是虽然有这个势头，但是有气滞，大便还是拉不出来，这就是中医里讲的里急后重，也可以说是占着茅坑不拉屎。我想每个人应该都有憋大便憋到酸痛到走不动路的情况，所以讲酸入肝我觉得是有道理的（纯属玩笑），下面一起来看一个很有意思的案例：
易某，女，77岁
便秘伴腹胀3月余，脑梗史，糖尿病史，腰椎管狭窄术后，现头晕，天旋地转感，术后曾因便秘服用中药，前三剂服用有稀便，且大便日行十余次，但后则无效，且有喘气腹满，无腹痛，无排气，心烦，腰及后背不凉但自觉重，纳可，胸闷，小便多，舌淡红苔薄黄根部稍腻，脉弦数，尺脉滑
枳实30厚朴30槟榔15白术30蚕砂30茯苓30升麻10柴胡10陈皮15
要是之前看到这个开方，大家可能会很不解，我之前见到老师开这个方，也不很不理解，但是现在我们一起来看看，这个患者之前在另外的医生那里吃了承气类方，吃完之后每天腹泻十余次，现有腹满无排气，气滞于内，以枳实厚朴槟榔行气，以白术健脾通便，加以蚕砂化浊，以茯苓调整水液代谢且疗饮停，助蚕砂以升清降浊，为什么不用润法呢？因为很多真正燥邪的患者，脉是滑不起来的。至于为什么要用升麻和柴胡呢？升麻和柴胡性上升，本就大便不下，用之后不会更难拉大便吗？这里就要讲到一类药：风药。可能有的同学之前有听说过。风的特性是什么？风属阳，其性开泄，主生发，那什么是风药呢？是祛风湿的药吗？我觉得不完全是，像秦艽这味药，之所以叫“风中之润药”，是因为它不仅能祛风湿，而且其性降下，也能通大便。能顺应春升发之性，起开郁疏肝畅气之用的才能叫风药。
赵绍琴老先生谈风药之用有三个方面
1）一则除湿，湿盛者助风以平之
2）二则升阳，清阳上升则脾运
3）三则疏肝，风药以辛为用乃肝之所喜
李东垣很喜欢用风药，“风者，春也，木也，生发之气也。”《局方》《外台》《千金方》里，风药也占了很大的一部分比例，在李东垣那个时代，用风药是一种主流，但是风药很多都比较辛燥，所以自然也有弊病，后来朱丹溪写了一本书叫《局方发挥》，里面就批评了当时的医家过用风药而犯了辛燥之弊，朱丹溪讲的没错，后来的张景岳就受了朱丹溪的影响，好用补阴药，到后来，明清的温病学家就越来越重视滋阴和泻火而反对辛燥。风药之性上升，所以在一些腹泻的方子里经常用上风药，还有一些阴痒的患者，阴囊潮湿，下焦有湿，这个湿怎么治呢？利湿吗？但是阴部已经属于一个低地了，利小便也不见得一定有尿量增加，这个时候就可以考虑用风药，使津液或湿气上行于脾胃，脾胃自然就将其上输于肺，然后形成了前面所讲的一个津液的循环，所以再看看前面的案例里用升麻柴胡，既有疏肝畅气之用，也能帮助调整水液代谢，后来随访这个病人吃了两剂大便就通了，又能继续吃好吃的了。
像陈士铎在治疗虚症便秘时在大队滋阴药中佐以升麻，又如《兰室秘藏》里通幽汤中李东垣也伍以升麻。“盖阴之性凝滞而不善流动，取升麻而升提其阴气，则肺金清肃之全形。”讲完风药，现在聊聊柴胡，我们一直说柴胡疏肝，可是柴胡性味苦平，它能疏肝吗？像柴胡疏肝散里面，我觉得单从性味来讲，起疏肝之用的其实是香附和川芎，钱乙的《小儿药证直诀》里有一个方，叫泻青丸，这个青就是肝的意思，组成是：龙胆草、大黄、防风、羌活、川芎、当归、山栀，原方清肝经火郁，可疗尿赤便秘，所用也无柴胡。按《本经》来说，柴胡是苦平的，我自己煮30g柴胡，也觉得辛味不算很重，所以柴胡有没有辛味呢，它能与黄芩合而解半表半里之热，看书讲也确实有升提之效，所以柴胡之辛味，我现在觉得从功能上来讲可能大于单从从性味上来讲。
补充（以下内容来自“交流”群师兄们的经验及提问指正）：
1.关于赵学敏的分水神丹，其中的车前子水煎服可能会引起容量性腹泻而不能达到利小便实大便的作用
2.芍药的止泻与通便作用如何理解？关于芍药止泻，可能更多是往病机考虑，比如凉血止利，疏肝止利等，因为很多时候用芍药如果不对证，配合上芩连有些患者服用之后都有可能会拉肚子
3.消化功能紊乱的确很多肝的辨证，胃食管反流与大便异常要重点考虑患者有没有心理创伤及精神刺激，有时候钩藤等风药一类会比半夏类方好用
以上来自24/11/求益社讲课部分讲稿及吐槽群交流
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