便秘分虚实，实秘包括冷秘、热秘、气秘，虚秘包括气虚秘、血虚秘，脾虚秘等。其中，脾虚秘在临床中容易被忽视，其治疗效果也不太理想。导师孙玉信教授结合多年临床经验，认为脾虚便秘多属脾气阴两虚偏脾气虚型，因虚致秘，临床运用六君子汤加味治疗，效果较好，现总结如下。
一、脾虚型便秘的诊断要点：
1、大便头干后溏，或便质不甚干硬但排便困难；
2、纳呆或食欲正常，腹胀满，口中和或口淡无味；
3、神疲倦怠，四肢乏力，面白少华；
4、舌质偏淡，苔薄白或白腻，脉濡细或沉细；
二、脾虚便秘的病机、治则、方药、加减
病机：脾气阴两虚，推动无力
治则:健脾补虚、养阴通便
方药：六君子汤加减
党参15g，生白术40g，茯苓30g，陈皮10g，清半夏10g，枳实15g，川厚朴15g，田大云30g，炒山楂10g，炒莱菔子10g，甘草6g
加减：如患者气虚明显，加大党参的用量；湿阻气滞明显者，加用香附、砂仁；腹部胀满加枳实、厚朴、槟榔、炒莱菔子；精血亏虚加肉苁蓉、当归；津伤程度较重，党参可易为太子参，加决明子、玄参，同时减少茯苓，陈皮等利水、燥湿药物的应用。
三、典型医案范某，女，35岁，以便秘10余年为主诉于年3月11日初诊。刻下症：便秘，大便头干后溏，4～5日一行，腹胀纳少，纳后胀甚，神疲乏力，口中和，眠可，小便可，经带可，舌质淡，苔白腻，脉细无力。
处方：党参15g，生白术40g，茯苓30g，陈皮10g，清半夏10g，枳实15g，川厚朴15g，杏仁15g，炒山楂10g，炒莱菔子10g，甘草6g，7剂，水煎服。
年3月18日二诊，患者大便头干减轻，2～3日一行，纳差，食少，余无不适，舌质淡，苔薄白，脉缓无力，原方加神曲10克继服10剂。
上方基础上随症加减，前后共服30剂后患者便秘症状消失，遂继服中药调理其它疾病。
按：脾气虚弱，推动无力，腐浊不化，病变日久，损耗脾阴，脾阴亦虚，阴虚则内热，津伤则化燥，此乃大便头干之成因，但究其病因仍属太阴脾虚运化机能差，水湿运化失常，故后必溏。由于脾气虚弱，运化失职，输精、散精无力，故见食欲不振，进食量少，脘腹胀满，食后脾气愈困，故纳后腹胀愈甚。舌淡苔白，脉细无力，均为脾气虚弱之征，故辨为脾气阴两虚型便秘，治以健脾补虚、养阴通便为原则，方选用六君子汤加减。
方解：全方11味药，主方六君子汤益气健脾补虚，复脾虚之本。加用枳实、厚朴暗合枳实消痞丸之意，因此案中寒热错杂之象不明显，故去除干姜与黄连，单取枳实、川朴行气除满。炒山楂、炒莱菔子消食除胀，再合神曲与连翘即为保和丸，患者热象不明显，故不用。杏仁味苦下气，《珍珠囊药性赋》言其“润大肠气秘”，恰合病机。诸药合用而达益气健脾，养阴通便之效。
再按：
1、方中为何用生白术而非炒白术？
炒白术与生白术均有健脾益气之功，但炒白术功效偏于燥湿止泻，白术炒制后药性缓和，对胃肠的刺激性减少，可增强白术的健脾和胃、补脾止泻作用。而生白术质润气香，能健运脾阳，养阴通便。诚如《本草通玄》所言“（生白术）补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢，浊气苦降，而糟粕下输。”使用生白术能使清阳得升，胃阴得养，浊阴得降，全身气机升降有序，从而达到推动大肠清除积便的目的。
2、为何重用生白术？
遇到便秘，常法而不效者，重用白术30克以上，疗效较好。反之，换作炒白术或常规量生白术则乏效。究其原因，重用白术通大便，古人即有之。《伤寒论》条云：“……若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”《别录》曰白术“益津液”，《本草求真》指出：“能缓脾生津”，京华名医魏龙骧云“便干结者，阴不足以濡之。然从事滋润，而脾不运化，脾亦不能为其行津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。”由此可见，重用生白术，其理在于生白术有运脾、健脾之功，脾健则能为胃行其津液，津液得行，则肠枯便燥之势得缓，大便必通也。
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