栀子厚朴汤合方治顽固性便秘
来自苏州的Z姑娘昨天来复诊了，这次的脸色红润，明亮的眼睛洋溢着喜悦。她兴奋地告诉我，服药以后每天能正常排便了！
她便秘多年，这一年来更加严重，必须服用大量泻药；经常腹胀、反流，而且每夜尿意频急，严重影响睡眠。她为此辞去了工作。4月中旬来诊时，眼圈发黑，情绪低落。我先用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤加连翘、麻黄，无效；又用大柴胡汤合栀子厚朴汤，依然无效；5月中旬三诊，我仍然用柴胡加龙骨牡蛎汤和栀子厚朴汤，不过服法变化，采用临睡前服用栀子厚朴汤加连翘：栀子20g，厚朴20g，枳壳20g，连翘60g；起床后服用柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15g，黄芩5g，姜半夏15g，党参10g，桂枝12g，茯苓15g，制大黄10g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜1Og，红枣20go以上两方每剂药均分两天服用。
柴胡加龙骨牡蛎汤也是治疗便秘的好方，但必须有神情抑郁以及失眠者，其人多表情淡漠。方中大黄、柴胡，能推陈致新（《本经》），都有通便功效。这里要重点说一下栀子厚朴汤。栀子厚朴汤见于《伤寒论》，治疗“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”。心烦，是焦虑，是抑郁，就是睡眠障碍；腹满，是腹胀，是多气，足不欲食或食之无味，是便秘或欲便不能；卧起不安，是提示心烦、腹满的程度。栀子厚朴汤能抗焦虑，除胀满，能助眠。当年读叶天士《临证指南医案》，见其用栀子、豆豉等治疗便秘，一直不得其解，后来临床一多，发现许多便秘患者多有心烦、胸闷、失眠等，而此正是栀子证的心中懊憹、胸中窒，而随着睡眠状况的好转，大便也随之而畅。连翘功效与栀子相近，《本经》说主“结热”，《药性论》说“除心家客热”；温病家治疗温邪入里，发热神昏，用连翘配犀角等，方如《温病条辨》清官汤。连翘是疮家圣药，古代疡医将连翘治疗疮家睡卧不宁，方如《证治准绳》清心汤。我用连翘配栀子厚朴汤，除烦更胜原方，大剂量使用还能通便。
两方分服也是本案例的亮点。晚服栀子厚朴汤，早服柴胡加龙骨牡蛎汤的试用，基于两点考虑：一是古方加味合方应慎重，按原方煎煮是否更有效？二是栀子厚朴汤除烦，是否夜服利于睡眠？柴胡加龙骨牡蛎汤解郁，是否晨服可让白天神清气爽？效果还不错，Z姑娘服药后夜尿次数顿减，睡眠一好，白天情绪自然愉悦，气机畅达，大便自然顺解。
（本文选自《黄煌经方医话》中国中医药版p75-76）
