老年2型糖尿病的药物治疗
曾龙驿
中华糖尿病杂志,,08(05):-
老年糖尿病患者是指年龄≥60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者[1]。随着人口老龄化进程的加速，人民生活水平的提高和生活方式的改变，老年糖尿病的患病率迅速升高。糖尿病患者老年后仍会有10~30个生命年受到糖尿病困扰。因此，积极防治老年糖尿病及其并发症具有重要的临床和社会意义。一、中国老年2型糖尿病(T2DM)的流行病学特征1中国糖尿病和代谢综合征的患病调查显示，年我国≥60岁老人的糖尿病患病率为20.4%[2]。中国慢病监测及糖尿病专题调查报告显示，年我国60岁及以上居民中糖尿病患病率升至22.86%，其中60～69岁组的糖尿病及糖尿病前期患病率分别为22.5％和57.7%，而70岁以上组分别为23.5％和58.1%[3]。老年糖尿病的发病率高与多种因素相关，包括遗传因素、年龄、肥胖、高血压等，其中年龄尤为重要[2,4]。老年糖尿病患者95％以上属T2DM[4]。二、老年糖尿病的特点21．临床症状不明显：
由于老年人肾糖阈增高，口渴中枢敏感性减低、认知和反应能力差等原因，老年糖尿病患者糖尿病临床症状通常表现不明显，仅20%～40％的老年人出现典型症状，且常程度较轻，易被忽视[5]。很多老年患者直到体检甚至并发症出现时才被诊断糖尿病。此外，老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，新诊断患者中有50％以上空腹血糖正常，因此仅凭空腹血糖值诊断老年糖尿病时容易出现漏诊，造成诊断和治疗的延误[5]。
2．伴随疾病多且复杂：
除糖尿病外，老年患者常同时伴有一种或数种其他老年疾病，如高血压、冠心病、向心性肥胖等。据报道，同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症(代谢综合征)的老年人达30%～40%，而无上述各项者不到10%[6]。因此，老年糖尿病患者常存在同时服用多种药物的情况。3．并发症多而严重：
糖尿病并发症的发生及严重程度与糖尿病病程及血糖控制情况直接相关。由于老年糖尿病患者的病程长、个体差异也大，其并发症发生率、严重程度、致残率和致死率均高于中青年糖尿病患者。上海流行病学研究显示，老年糖尿病患者的糖尿病眼病及糖尿病肾病的发病率分别为35.66％和25.13%；而与大血管病变相关的冠心病、脑血管疾病及外周血管疾病的发病率分别为29.24%、19.61％和15.79%[7]。对我国7个主要城市、15医院的调查显示，60～69岁和70岁及以上年龄段下肢血管病变率分别为16.88％和34.44%[8]。范丽凤等[9]对住院糖尿病患者并发糖尿病足分析发现，大于60岁患者的足溃疡发生率为14.44%。除上述常见的糖尿病并发症以外，老年糖尿病患者还会并发糖尿病性肌病、糖尿病性神经病性恶病质及感染(包括恶性外耳炎、肾盂肾炎、肾乳头坏死)等。4．低血糖发生率高、危险性大：
老年糖尿病患者是反应性低血糖的高危人群。与中青年糖尿病患者相比，老年患者更易发生低血糖，其原因包括：(1)医源性：随着病程进展，老年糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平逐渐升高，因此为使血糖达标常需要加大药物剂量或增加新的降糖药物，多药联用增加了低血糖风险；(2)脏器功能衰竭：老年患者肝肾功能不全较为常见，降糖药的代谢可能受影响，使药物半衰期延长，造成体内药物蓄积，从而引发低血糖；(3)药物相互作用：由于伴随疾病的存在，老年患者常需要同时服用多种药物，药物间的相互作用也可能影响降糖药物的代谢，从而引发低血糖[10]。需要注意的是，老年人随年龄增大对低血糖的感知和耐受性均变差。一旦发生严重低血糖，后果常较严重，可导致摔倒和骨折、严重心血管事件、低血糖昏迷甚至死亡。三、老年糖尿病的治疗原则3对于老年T2DM的血糖目标设定，应结合血糖波动特点、个人机能状态及预期寿命、并发症及伴发疾病、患者依从性等综合评估，制定个体化的控制目标。我国年发表的《老年糖尿病诊疗措施专家共识》建议做如下3个分层[6]：对于预期生存期10年、并发症及伴发疾病较轻的患者，HbA1c控制目标为7.5%；对于预期生存期5年、中等程度并发症及伴发疾病的患者，HbA1c控制目标为8.0%；对于预期寿命5年、完全丧失自我管理能力的患者，HbA1c的控制目标可放宽至8.5%。国际糖尿病联盟(IDF)于同一年颁布的新版《IDF老年T2DM管理指南》对老年T2DM患者的血糖控制目标亦作了与上述基本一致的推荐，以HbA1c值作为参考，功能独立类老年人为7.0%～7.5%，功能依赖类老年人为7.0%～8.0%，对于虚弱的患者可进一步放宽至8.5%[11]。加强患者的生活方式管理是老年T2DM的基础治疗措施。当老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c7.0％时，需要考虑口服降糖药物治疗，基础用药的主选药物为二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制剂。如单独使用基础用药治疗血糖仍未达标，则可采用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗，胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂和噻唑烷二酮类可作为二线治疗的备选药物[6]。老年患者在接受降糖治疗时应注意疗效与安全性的平衡，避免因强效降糖引起低血糖的发生。在选择降糖药时需特别注意患者的肝肾功能以及合并用药，避免因药物蓄积引起低血糖。此外，控制体重是老年糖尿病治疗时需要北京白癜风那儿好大型白癜风公益援助