JSDDW1023主会场

结直肠癌早期诊断策略李延青教授首先与我们分享国内的结直肠癌现状。我国的生活条件改善及城镇化进程加速，但由于对结直肠癌筛查的重视度不够，结直肠癌的发病率逐渐升高，但患者的5年生存率仍低于欧美等发达国家。广州市疾控中心年公布的癌症监控数据提示，结直肠癌发病率及死亡率均居癌症前列，早期诊断率低，且平均发病年龄趋于年轻化。李教授指出解场癌是一种“富贵病”，流行病学研究表明，2型糖尿病，冠状动脉疾病，颈动脉疾病患者的结直肠癌患病率更高。

传统的人群筛查有诸多困难，群众筛查参与率不高，低于60%，初筛阳性者后续的肠镜检查率不超过60%，开展困难大。机会性筛查面向就医目标疾病高危人群，患者健康意识较高，具有较高的筛查顺应性，此类人群如果初筛阳性相比一般人群也会有更高的结肠镜检查依从性有望成为现阶段主要模式（PPT），高危人群机会性筛查可望成为现阶段适合国情的筛查方法。

不同生物制剂选择的依据、转换原医院的吴开春教授为我们带来了题为“不同生物制剂选择的依据、转换原则及时机”的精彩报告。吴教授首先提到，当前和未来可用于IBD治疗的靶点和药物主要有：抗TNF-α抗体、抗淋巴细胞迁移药物（包括抗-整合素、抗-整合素/抗-粘附分子受体、抗-粘附分子受体、鞘氨醇磷酸（SP）激动剂）、抗细胞因子抗体（IL-6/IL-6R、IL-2/IL-23、IL-23）、JAK抑制剂（tofactinib、filgotinib）、Anti-SMAD7反义寡核苷酸（mongersen）、小分子磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂。随着新型生物制剂不断应用于临床，我们该如何进行选择呢？吴教授指出，IBD生物制剂的选择主要考虑以下四个方面：治疗效果、安全性、特殊适应证以及用药便捷性。已上市的英夫利西单抗、阿达木单抗、乌司奴单抗、维得利珠单抗均对初治CD有较好的缓解效果。与其它新型生物制剂相比，抗TNF制剂起效更快，维得利珠单抗较阿达木单抗治疗UC52周维持缓解率更高，且与抗TNF制剂相比，维得利珠单抗不良事件发生率更低。在安全性方面，研究证明，维得利珠单抗、乌司奴单抗不增加肺结核发生风险；既往恶性肿瘤病史的IBD患者使用维得利珠单抗和乌司奴单抗安全性更高。在特殊适应证方面，抗TNF制剂对瘘管型CD以及肠外表现均有明确的有效性证据，乌司奴单抗对肠外表现也有有效性证据，而维得利珠单抗治疗肠外表现无充足证据。关于IBD生物制剂的转换时机，目前主要为出现原发失应答与继发失效时，此时应考虑二线生物制剂的选择，研究表明同种抗TNF制剂转换时应联用免疫抑制剂，既往使用TNF制剂进行跨类别转换时未明显增加抗抗体产生；与单药治疗相比，维多珠单抗以及乌司奴单抗联合免疫抑制剂治疗后无明显获益。最后，吴教授总结了面对多个生物制剂时的选择原则：.主要依据药物的特点和患者的病况；2.抗TNF制剂起效快、疗效好，适用于快速诱导缓解、急重症UC（IFX）、合并瘘管、肠外表现、初发疾病；3.抗整合素制剂安全性好，适于长期维持治疗、老年人、UC一期治疗3.抗白介素制剂剂型较多，应用方便，效果持久，安全；4.JAK抑制口服方便，适于UC诱导及维持治疗。吴教授的精彩演讲令参会人员受益匪浅。▲周平红教授

隧道内镜技术的新应用来自医院的周平红教授为我们带来了“隧道内镜技术的新应用”的专题演讲。食管壁组织学分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层，而黏膜下层是一层疏松空间，可进行内镜下各种操作，目前应用最广泛的为经口内镜下食管括约肌切开术（POEM手术），全世界已完成例，此外POEM手术目前也用于食管痉挛、食管功能失调等疾病的治疗，未来通过隧道内镜下操作可进行缓释药物释放、肌肉活检协助病理诊断等，应用前景广泛。随后周教授回顾了POEM手术的发展历程，并向参会人员展示了精彩的POEM手术操作视频以及POEM手术技巧介绍。周教授指出，与外科手术相比，POEM手术可以切开任意长度的肌肉、从任意方向建立隧道进行内镜下治疗，操作便捷。但POEM手术并发症也不可忽视，据报道POEM手术的并发症发生率为3.3%，主要包括气体相关并发症、黏膜的并发症、贲门上下溃疡形成等。目前随诊二氧化碳的广泛使用，POEM手术气体相关并发症发生率已显著降低。并发症的独立危险因素为：内镜医师操作经验少于年、气体注入、黏膜水肿。而病程超过0年、先前任何类型的干预治疗则是POEM术后复发的独立危险因素。此外，周教授还向我们展示了6例高难度的POEM手术治疗新生儿幽门肥厚狭窄，提示了POEM在新生儿中的应用前景。除POEM手术外，通过隧道内镜进行的还有STER手术，用于切除固有肌层的肿瘤。最后周教授展示了一例通过隧道内镜进行紧贴消化道壁的腔外肿瘤的切除术（起源于喉返神经的神经鞘瘤），其相关成果已发表在GUT上。未来隧道内镜必会应用更加广泛。周教授的精彩发言收获了现场的热烈掌声。▲刘杰教授

智能肿瘤治疗新策略刘杰教授主要讲的是智能肿瘤治疗新策略，肿瘤具有复杂多事件特征和高度异质性，其多变限制治疗，增加难度。基于大数据的智能诊治平台，如小王医生，当输入一个患者相应症状，便能智能化处理，显示相应治疗。当然医生依然必不可少，依据临床才能做出最准确判断。教授举了一个希特林缺乏症的案例诊断事例，可见这样的平台发展迅速发挥作用，为快速诊断提供了解决方案。其次是液体活检，替代侵入性组织活检，成为突破肿瘤诊治的新技术。5hmc检测，其与肿瘤高度相关，血中游离cfDNA5hmc生物标志物，与肿瘤和免疫密切相关，无论是肿瘤和其他良性疾病如自身免疫性疾病，均有密切联系。总之，智能液体活检技术让防癌和监控成为可能。智能免疫细胞：肿瘤微环境改善，第四代CART为主的免疫治疗为热门，嵌合抗原受体修饰的T细胞，CAR分为多种。CART治疗仍有许多局限性，特异性T细胞连接因子，第四代CAR以CD3抗体替代传统CAR的细胞结构，并mRNA电转T细胞表达。第四代CAR两种表达形式，膜结合型和分泌型，膜结合型能靶向杀伤肿瘤细胞，分泌型能结合并激活非基因修饰的T细胞，使其靶向杀伤肿瘤细胞。然后是肿瘤新抗原，由肿瘤基因变异产生。一种位于肿瘤细胞表面主要组织相容性复合物抗原表位肽，不存在于正常组织，具有强免疫原性，使免疫系统识别其为非我抗原。接着教授就新抗原人工智能测序进行了简单的介绍，比如肿瘤特异性突变筛选、人工智能、融合排序系统。最后是智能药物预测筛选，RACS——基于药靶网络和组学数据的协同抗癌药物组合预测系统可以实现精准治疗方案的选择。从各种案例来讲，对于全身各大系统疾病都有显著作用，靶向和精准方案选择成为可能。▲金震东教授

肝胆疾病EUS诊治进展金震东教授主要讲述了EUS发展，在诊断方面，EUS-FNA，在胆道疾病方面，如胆管癌，EUS-FNA诊断率可达80%。胆道金属支架前应有病理诊断，但难以实施；胆管刷检联合DNA-ICM阳性率低，不能满足临床需求，EUS-FNA效果显著高于ERCP，EUS-FNA联合ERCP效果是最好的。肝脏实性占位EUS-FNA也安全有效。如左肝和肝门，单纯病理是比较难取的，但EUS-FNA尤其适合，敏感性和特异性均为00%，门静脉栓子也有效果。治疗方面来讲，EUS引导下胆囊引流术，在胆囊疾病方面，如急性化脓性胆囊炎等也应用广泛。EUS引导下胆囊引流术明显优于经乳头引流。胆管方面EUS治疗也进入常态化。EUS引导下经十二指肠胆总管穿刺引流术应用广泛。ERCP和EUS-BD相比较，从并发症胰腺炎方面，EUS显著优于ERCP。肝脏方面治疗，EUS三氯化铵注射治疗、无水乙醇消融治疗、射频消融治疗、25粒子植入、囊肿消融等，也是成为常用治疗方法。EUS尤其在门静脉方面很有前景，超声内镜门静脉测压，治疗食管静脉曲张，打开多普勒，成像清晰，判断血流是否成功堵住更加简易。▲祁小龙教授

门静脉高压专委会第一次学术报告祁小龙教授首先就门静脉高压的三级预防进行讲述，门静脉高压的防控质量不佳，祁教授以高血压的防控举例，高血压的防控效果良好因为有简易的无创诊断方式，血压计，因此无创的诊断方式是防控的重要一环，通过检验，超声，放射等方式做到早筛早诊，可以有效逆转门静脉高压的进展。但门静脉高压的治疗手段十分有限，通常治疗手段为内镜下处理，只能对症处理。此外祁教授强调，患者对门静脉高压疾病的认知十分重要，因此针对患者的科普与宣教是非常重要的工作。门静脉高压症一般指的是门静脉高压的并发症，通常涉及门静脉高压并发症的治疗重点在失代偿期患者，祁教授指出门静脉治疗的最佳治疗是压力治疗而非并发症治疗。因此门静脉高压症的早筛早诊十分重要。最后分享了他在门静脉高压领域的一系列研究成果。▲杨云生教授

胃黏膜病变与微生态

来自医院的杨云生教授为我们带来“胃黏膜病变与微生态”的精彩演讲。从前人们认为胃内是一个无菌环境，八十年代开始幽门螺旋杆菌被发现，随着科技的进步，高通量测序等技术的成熟，胃内菌群微生态被进一步了解，除了“臭名昭著”的幽门螺旋杆菌，胃内还包括厚壁菌门、拟杆菌门等其他，年杨教授团队报道胃内菌群包含73个门，64个属。

对于胃黏膜病变，越来越强调早诊断早治疗，从外科手术到微创手术，再到早期干预治疗。杨教授介绍了近期关于胃内菌群微生态的研究，包括杨教授研究团队今年发表的一篇关于胃内菌群的文章，从健康对照、浅表性胃炎、萎缩肠化、上皮内瘤变、癌症五个疾病状态比较胃内菌群的变化，发现了其多样性逐渐下降，且不同疾病状态下胃内菌群构成不同，并建立了不同疾病状态下的菌群诊断模型。

随后，杨教授总结了胃内菌群微生态作为胃部疾病诊断标志物和新型治疗靶点的潜力。

肛门直肠功能评估和处理进展

医院的林琳教授从“肛门直肠功能检测方法，功能性肛门直肠疾病的治疗，肛门直肠疾病研究”三个方面为我们带来了精彩演讲。

林教授首先从“测压、神经生理检测、超声、球囊扩张、球囊逼出试验、排粪造影”六个常用方法来介绍了肛门直肠功能评估的方法，并分别介绍了其适应症及优缺点，林教授强调了没有任何单项检查可以完整评估肛肠功能，我们需要多项检查来结合症状、病因谨慎解释结果。

接着，林教授介绍了常见功能性肛门直肠疾病的治疗。大便失禁的治疗方法包括药物、生物反馈、手术治疗等传统治疗，以及SNS、TNS、PNS、肛管粘膜下注射剂填充、磁性肛门括约肌等新治疗方式；肛提肌综合征可通过减少盆底横纹肌张力来进行有效治疗；功能性排便障碍的治疗方式包括药物治疗、生物反馈治疗，以及骶神经刺激、直肠电刺激和手术治疗。

最后，林教授介绍了肛直肠疾病的最新研究，包括“低FODMAP饮食与车前草对大便失禁患者的疗效”，“骶管内神经调节疗法（TNT）：肛提肌综合征（LAS）的新疗法”，“提高高分辨率测压对女性慢性便秘伴排便障碍的诊断价值”。

消化内镜未来十年的发展

医院的范志宁教授首先对消化内镜前50年的发展进行了回顾，接着对消化内镜未来十年的发展进行了展望。

首先，范教授提到内镜下减重将成为肥胖患者的主流术式，包括胃内球囊置入、内镜下袖状胃成形术、胃引流术、经口胃成形术、十二指肠空肠旁路套管术等手术方式，内镜术式较外科术式将带来更少的并发症和更好的安全性。接着，范教授指出，在未来对于难治性GERD的治疗，内镜手术将取代大部分外科抗反流手术，对于长期依赖PPI患者、最大剂量仍无法有效控制症状、合并EGJ明显的结构异常的患者，可以选择内镜下抗反流手术，如射频消融术、抗反流粘膜切除术、内镜下注射或植入技术等。

其次，范教授向我们介绍了内镜下介入将成为胃肠动力疾病的主要治疗方式，如平滑肌切除（POEM、G-POEM）。随着科技的发展，“黏膜下层”成为消化管道内、腹腔以外的“第三空间”，近年来基此衍生了大量新技术如“STER、ESTD、POEM”等。最后，范教授提出多任务平台及微型器械将继续拓宽内镜下治疗的广度；双镜、多医院将广泛开展，解决单镜难以完成的治疗。

HHT研究进展

医院的周希乔教授通过一例病例讨论引出了今日的话题——遗传性出血性毛细血管扩张症（HereditaryHemorrhagicTelangiectasia，HHT）。

这是一种常染色体显性遗传性疾病，发病率保守估计为/，HHT患者常不能及时诊断，其家人也不了解现有的筛查和治疗方法，常导致儿童和成人患者发生中风和危及生命的出血。鼻出血是HHT最常见的症状，鼻出血的发病平均年龄是2岁，40岁时接近00%患者发病。皮肤黏膜的毛细血管扩张是最常见的体征，HHT也常并发脑、肺、胃肠道（GI）和肝脏等的动静脉畸形（arteriovenousmalformation，AVM）。

年临床诊断标准的共识——“库拉索标准（Cura?aoCriteria）”颁布。共识指出诊断标准为：“鼻出血、毛细血管扩张、内脏损坏、家族史”，如果符合3条及其以上标准，则认为HHT的诊断“明确”；若是符合2条标准，HHT的诊断为“可能或疑似”，专家组建议，医师诊断HHT时使用库拉索标准或明确致病突变。HHT基因检测的目的是，明确HHT患病家系的具体突变位点，使得不符合HHT临床诊断标准的亲属（通常是儿童和年轻人）也能够及时确诊。

当前治疗HHT患者慢性胃肠道出血的手段包括激素治疗（雌激素孕酮或达那唑）、抗纤维蛋白溶解药（氨基己酸或氨甲环酸）、其他单独病例报道过的药物（它莫西芬、干扰素、沙立度胺、西罗莫司）以及内镜治疗。专家组建议临床医师可考虑给予一些HHT患者全身激素或抗纤维蛋白溶解的治疗以控制进行性胃肠道出血。而未来基因编辑可能是治疗HHT的新方法。

PA-HSOS研究进展：医院的探索

肝血窦闭塞综合征（HSOS），既往称为肝小静脉闭塞（HVOD），是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。在欧美国家，导致HSOS的主要病因为大剂量化疗药物的使用，而亚非国家导致HSOS的主要病因为服用含吡咯烷生物碱(PA)的植物。其中在我国，服用土三七导致的PA-HSOS最为常见。其发病率高，但早期诊断困难，给临床诊治带来挑战。

诸葛教授团队提出了PA-HSOS诊断的南京标准：.有明确服用含PA植物史，且符合以下3项或通过病理确诊，同时排除其它已知病因所致的肝损伤；2.腹胀和/或肝区疼痛、肝大和腹水；3.血清总胆红素增高或其他肝功能异常；4.典型的增强CT或MR表现。并且该标准通过回顾性多中心研究进行临床验证，总体准确性高达99.03%，而去除诊断第一条的简化南京标准的准确性也高达96.37%。但简化南京标准需注意与BCS-HV型相鉴别，其最重要的鉴别诊断要点为BSC-HV存在广泛肝静脉交通支。

既往的保肝、护胃、改善微循环等治疗对PA-HSOS疗效局限，皮质激素治疗可能诱发肺真菌感染。因此，诸葛教授提出，抗凝-TIPS阶梯治疗显著改善急性PA-HSOS患者预后。诸葛教授团队的研究发现，抗凝治疗显著提高治疗应答率和降低死亡率，轻度和中度为获益人群，重度和极重度应答不良。抗凝治疗不应答建议TIPS治疗，需抓住时间窗口，轻中度患者预后较好，中重度患者死亡率升高。TIPS术后5天总胆红素是预测TIPS治疗预后不佳的独立危险因素。

胃粘膜微表面结构在早期胃癌诊断中的价值

来自遵义医科大学的庹必光教授为我们带来了题为“胃粘膜微表面结构在早期胃癌诊断中的价值”的精彩演讲。早期胃癌的放大内镜诊断主要依据胃粘膜的表面构造和血管构造。表面构造包括：腺窝开口CO、腺窝边缘上皮MCE/白区WZ、窝间部IP。血管构造包括上皮下毛细血管网。庹教授指出，表面构造异形直接反应腺管构造的异型。庹教授通过一系列放大内镜图片展示了如何观察胃粘膜表面微结构，尤其是腺窝样表面构造以及绒毛样表面构造的特点。通过醋酸喷洒法凸显粘膜表面结构从而协助组织学类型的判断等。通过胃粘膜表面微结构的特征可以发现早期胃癌。

内镜下诊断和切除浅表非乳头部十二指肠上皮肿瘤

非乳头部十二指肠腺瘤/早癌多见于FAP(60%)，散发性腺瘤少见(40%)，病灶多见于十二指肠降部，非息肉样肿瘤多于息肉样肿瘤。内镜下诊断HGD或黏膜内癌的特征为：.明显发红；2.结节状/明显不平的表面；3.白光或染色后可见局部凹陷；4.表面结构不清晰；5。NBI放大下不规则血管。NBI放大内镜诊断表面微结构的判断优于微血管形态。金教授通过一系列NBI放大内镜诊断病例展示了非乳头部十二指肠腺瘤/早癌NBI诊断流程。

对于非乳头部十二指肠腺瘤/早癌的内镜下治疗，根据病灶的大小，具体如下：.对十二指肠病变＜3mm，首选冷活检，其创伤小，但切缘无法病理证实；2.病灶＜0mm，进行冷圈套切除，其出血、穿孔风险低，但操作难度大，切除深度浅，且有固有腺残余可能，目前＜0mm的病变最常使用的手段仍是EMR；3.病灶＞0-5mm时往往需要分块切除(EPEMR)。，其主要问题是复发率和穿孔率。此外日本研究提出了水下进行的EMR（UEMR），出血、穿孔风险小，但难度大；4.对于＜20mmLST或类癌，建议行Precutting-EMR（预切开），其较ESD更容易操作。但预切开要完成环周、深度够，缺点是未能整块切除（但对于＜5mm的病灶更易整块切除）。此外还可通过套扎器辅助EMR；5.仅推荐对于＜5mm球前壁肿瘤选择全层切除(EFR)；6.对于非乳头部十二指肠腺瘤/早癌，ESD为最后选择，其穿孔、复发风险均大于EMR。

最后，对于十二指肠病变术后的处理，金教授提出要尽量缝合，及时予胃肠减压、PPI、营养支持等对症治疗。

0.22-25

欢迎全国各地消化同仁莅临

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不一样的消化科

文字/华翼飞李镇佑朱锋吴莎莎

编辑/叶峰

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