马勇杰老师讲中医之——《顽固性便秘的中医治疗思路》（上）
马勇杰老师简介
mayongji
马勇杰，男，生于年，毕业于甘肃省中医学院，中医主治医师。医院业务副院长，中国中医药高等教育学会肛肠分会常务理事。从事中医内科及肛肠临床工作20多年，曾多次参加国内国际经方论坛，中医基础理论扎实，善于四诊合参，辨证论治精准。对慢性结肠炎、肠易激综合症、顽固性便秘、脑梗塞、冠心病、高血压病、糖尿病等各种疑难病例采用中医经方治疗，疗效显著。并擅长内痔、外痔、混合痔、肛裂、复杂性肛瘘等肛肠科疾病的手术治疗。在国家级刊物发表论文2篇，省级刊物发表论文2篇。荣获甘肃省卫生厅健康传播作品优秀奖，年度甘肃省平凉市医德医风先进个人奖等多项奖项。
前言：
尊敬的国医学馆马新童老师、金明老师及各位老师:
大家晚上好!
非常感谢金明老师的盛情邀请及各位老师的厚爱，我叫马勇杰，毕业于甘肃中医学院，从事中医内科及肛肠工作多年。今天晚上我和各位老师共同交流的题目是我治疗《顽固性便秘的中医治疗思路》。
可能有些老师会说，作为一名临床中医，谁还没有治过便秘、谁还不会治疗便秘?
但是我要和各位老师说的是:讫今为至，便秘的治疗仍然是一个世界性的难题，尤其是慢性顽固性便秘，患者走遍大江南北，寻遍世上良医，尝尽天下良方，饱受折磨，最后将希望寄托于手术治疗，但结果却仍然不能彻底解决问题。我们肛肠科接诊的患者，几乎无一例外的都存在便秘的问题。
下面，我将从四个方面和大家共同交流。
内容纲要
一、便秘的流行病学
二、顽固性便秘的中医治疗现状
三、病例介绍
四、顽固性便秘的中医治疗思路
一、便秘的流行病学
据相关资料文献报道，我国便秘的发生率约为4--6%，其中60岁以上人群发生率高达15--20%。近年来，随着人们生活方式和饮食结构的变化，各种社会、工作、生活、学习、家庭等多方面的压力因素的影响，慢性便秘无论在国内，还是国外都已经成为一种常见病、多发病，而且其发生人群逐年增多，不仅给患者本人带来了极大的痛苦，也给其家庭甚至社会造成了诸多负面的影响，因此，慢性便秘的诊断与治疗越来越受到医学界的广泛重视，全国每年召开的各种肛肠学术会议都有针对便秘的专题研究。
二、顽固性便秘的中医治疗现状
顽固性便秘患者在便秘初期，一般会自行服用一些利便药;在长期的诊治过程当中，会频繁更换医生，医生为了取得初步的疗效，往往会结合"杏蒌"、"增液"、"新加黄龙"等各种承气汤化裁，病人普遍反映，吃了某某医生的头几服药有效果，后面就不行了;也有一些患者会听信一些病友交流的经验，服用各种单方验方，甚至祖传秘方，如芦荟、番泻叶、酵素、酸奶等，只能取效于一时;有些患者会采用清淡饮食，长期素食和水果蔬菜，很少吃主食和肉食;有些患者迷信于广告宣传，不会结合自身体质情况，盲目服用各种广告药品和保健品;
还有一些患者久治无效，跑到满大街的养生保健机构，做什么足疗、肠疗、火疗等治疗。出现这些现象的原因，也刚好反应了顽固性便秘的特性，就是难治性和顽固性。
现代医学对便秘的诊断标准是年5月修订的罗马III标准，它是目前国际公认和通用的功能性便秘的诊断标准。根据便秘的不同情况分为慢传输型、出口梗阻型及混合型便秘。
祖国医学认为，便秘是指由于大肠传导失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅的病证。《黄帝内经》中就有"大便难"、"后不利"、"不便"等描述,自《伤寒论》以来，医圣张仲景将便秘作为单独的病证进行论述，并有"脾约"、"阴结"、"阳结"等条文。随后有诸多医家对便秘进行系统研究治疗，但效果不是特别理想。传统教材第九版《中医内科学》将便秘的病因归结为饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪。证治分类以虚实为主，其中实秘又分为热秘、气秘、冷秘;虚秘以气、血、阴、阳为主。但我们临床上遇到的患者大多病程长，虚实夹杂，寒热并见，脏腑功能失调，终致"气机阻滞"、"瘀血阻滞"、"痰湿阻滞"，用传统的辨证治疗往往收效欠佳，并且相当一部分患者同时合并有高血压病、糖尿病、冠心病、混合痔、肛裂等病证，治疗更为棘手。
那么，什么是顽固性便秘?
顽固性便秘多发于老年人，普遍认为是属于功能性的肠胃障碍,也就是找不到身体上实质的病变,多起因於紧张,压力大,肠胃蠕动失调,或者有便意忍便,形成恶性循环,导致便秘反复发作，缠绵难愈。
三、病例介绍
案例一
不完全性肠梗阻案
患者朱某，女，77岁
年10月15日初诊。
主诉:间断性肛门坠胀，大便出血6年，腹痛伴呕吐3日。
现病史:患者6年前无明显诱因出现大便时肛门周围坠胀，大便2一5日1次，大便成形，排出不畅，大便不利，伴大便后点滴状出血，量中等，色鲜红，未见肿物脱出。经自服"麻仁丸、三七化痔丸"，外用"九华膏"等不适缓解。近一月来，因饮食生冷，患者自觉上述症状加重，时有上腹部疼痛胀满，食欲减退，口苦，嗳气，浑身乏力，大便次数减少，患者31年前因宫颈癌行放、化疗后，间断出现腹痛，排便不畅，呕吐，经外院检查确诊为"不完全性肠梗阻"。平时大便不规律，有时5一6日大便1次，有时1日大便数次。3日前，突发腹痛、呕吐、排便排气停止和腹胀。
西医诊断:内痔、直肠炎、不完全性肠梗阻
中医诊断:便秘太阳阳明太阴合病
《伤寒论》条"太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。"
治法:温中散寒行气通便
马上用青盐g、葱白g、小茴香g炒热腹部热敷。并用"大柴胡汤"合当归、党参、薏米加减三付，少量频服。
年8月9日复诊:
患者经热敷和服汤药后，当天晚上大便2次，已不吐，但仍有干呕，腹痛、腹胀，疲乏，纳差，舌红苔白，脉弦细。继用上方加桂枝、党参、黄芪、桃仁、元胡三付。
年8月11日复诊:
服上方后腹痛腹胀明显减轻，大便每日1次，现仍有怕冷，纳差，脉细。属内有久寒。《伤寒论》条"若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。"方用"厚朴生姜半夏甘草人参汤"合"当归四逆加吴茱萸生姜汤"加减3付。近一年来，患者间断出现大便不利，均以该方加减，现大便基本正常。
案例二
孙某男86岁
年7月6号复诊:便秘腹胀40余年。曾先后诊断为"腔梗、混合痔、直肠粘膜内脱垂、结肠黑变、前列腺增生"等。先后服用多种利便药及保健食品，也曾做肠道水疗，效不佳。现在情况是约5-10日大便1次，无便意，努挣虚坐，腹胀纳差，腰困疲乏。舌质红，中有纵深裂纹，苔白厚腻，脉沉。
该患者我于年就开始治疗，近10年来，起初用大柴胡汤、厚朴七物汤、麻仁丸、济川煎加减均有效果，及至最近几年收效欠佳，曾服用"益麦清"近一个月，略有效果，久服亦收效甚微，无奈之际，配合结肠水疗，但排便甚少，徒增腹胀难耐，痛苦不堪。患者属"病程日久，穷及脾肾"，肾阳为一身之元阳，阳气虚损则脏腑功能衰退，运化无力，遂拟"温脾汤合济川煎合三仁汤"以温补脾肾、化湿理气、补气通阳，每次三付药，严重时给予自制"通气散"10g于"神阙"穴位贴敷，大概能管一月左右，并嘱其少食水果蔬菜，多食核桃芝麻蜂蜜及南瓜粗粮，至今排便基本正常。
案例三
裴某女80岁
年6月28日初诊
主诉:腹胀便秘，排便不畅20余年。
现病史:20年来间断出现腹胀，大便秘结，大便排出不畅，长期服用各种利便药。患者既往患"高血压病"20余年，患"脑梗塞"15年。刻诊:家属用轮椅送来，银白头发，面色淡红，疲乏无力，口干不欲饮，腹胀，肛周坠胀，尿频，小便不利，怕冷，舌尖红，苔厚腻，脉沉细。
辅助检查:肛门直肠镜检查诊断为"混合痔、直肠粘膜内脱垂";彩超示:肝囊肿、左肾囊肿、胆囊壁毛糙;血常规化验:Hb89g/L，wBc3.1X10的9次方;造影检查示:结肠炎。
辨证属太阴里虚寒证，中土不运，气血不足。方用"温脾汤"合"当归补血汤"加减。
年7月3日复诊
自述服上方3剂后每日大便1次，腹痛腹胀减轻，浑身困重疲乏减轻，能自行扶拐活动，大便软，通畅，后用该方加减调理月余，回访大便基本正常。
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